山西省建设工程变更、工程签证、工程索赔审核成果文件格式

1、附录 O 工程变更、工程签证、工程索赔审核成果文件格式工程变更、工程签证、工程索赔审核封面式样( 项目名称 )工程变更 / 工程签证/ 工程索赔审核(共册/第册)(编制单位名称 )（工程造价咨询单位公章）年月日110工程变更、工程签证、工程索赔审核签署页式样( 项目名称 )工程变更 / 工程签证/ 工程索赔审核(共册/第册)编制人：执业（从业）印章审核人：执业（从业）印章审定人：执业（从业）印章企业法定代表人或其授权人：111目录式样目录序号编号名称页次1 编制说明2 工程变更、工程签证、工程索赔审核计价汇总表3 相关计价表格4 费用索赔申请（核准）表5 现场签证表 112工程变更、工程签证、

2、工程索赔审核编制说明编制说明项目名称 :1. 工程变更 / 工程签证2. 工程变更 / 工程签证3. 工程变更 / 工程签证第页 共页/ 工程索赔情况说明/ 工程索赔审核依据/ 工程索赔审核方法4.有关材料、设备、参数和费用的说明5.其他有关问题的说明113工程变更、工程签证、工程索赔审核计价汇总表工程变更 / 工程签证 / 工程索赔审核计价汇总表工程名称：第页共页序变更/ 签证/ 索单价变更/ 签证/计量单位数量合价（元）号赔项目名称（元）索赔依据本页小计合计注： 1、变更 / 签证 / 索赔依据是指经双方认可的变更单、签证单和索赔依据的编号。2、其余相关计价表格参考各软件结算审核对应表格。

3、114工程索赔申请（核准）表费用索赔申请（核准）表工程名称：编号：致：（发包人全称）根据施工合同条款第条的约定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）元，（小写）元，请予核准。附： 1、费用索赔的详细理由和依据：2 、索赔金额的计算：3 、证明材料：承包人（章）承包人代表日期复核意见：复核意见：根据施工合同条款第条约定，你方根据施工合同条款第条的约提出的费用索赔申请经复核：定，你方提出的费用索赔申请经复核，索不同意此项索赔，具体意见见附件。赔金额为（大写）元，同意此项索赔，索赔金额的计算，由（小写）元。造价工程师复核。监理工程师日期造价工程师日期审核意见：不同意此项索赔。同意此项索赔，与本期进度款

4、同期支付。发包人（章）发包人代表日期注： 1、在选择栏中的“”内作标识“” 。2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。115现场签证表现场签证表工程名称：编号：施工部位日期致：（发包人全称）根据（指令人姓名）年月日口头指令或者你方（或者监理人）年月日的书面通知， 我方要求完成此项工作应当支付价款金额为（大写）元，（小写）元，请予核准。附： 1、签证事由及原因：2 、附图及计算式：承包人（章）承包人代表日期复核意见：你方提出的此项签证申请经复核：不同意此项签证，具体意见见附件。同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。复核意见：此项签证按照承包人中标的计

5、日工综合单价计算，金额为（大写）元，（小写）元。此项签证因无计日工综合单价，金额为（大写） 元，（小写）元。监理工程师日期造价工程师日期审核意见：不同意此项签证。同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。发包人（章）发包人代表日期注： 1、在选择栏中的“”内作标识“” 。2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。116变更总台账账台总更变:称名目项注备减)增(报净申未数份减)增(准净批已数份减)增(报净申已数份称名同合号编同合号计序合117变更明细台账账台细明更变备 注依 附 )更 (件变 据)增(减复净后批：更更期变变同日止合)原截增(减报净后申更更变变同合)原增(减算净：后预更号更变编变同同合合原及容因内原要更主变称名更变预 号更 编变 算:更 号称称变 编名名目同码项合编118签证总台账账台总证签:称名目项注备减)增(报净申未数份减)增(准净批已数份减)增(报净申已数份称名同合号编同合号计序合119签证明细台账注备额金：批期审日止截额金报申账容内台要细主及明因：原更证号变签编同合称名证签号编证签:称称名名号目同序项合120索赔总台账账台总赔索:称名目项注备减)增(报净申未数份减)增(准净批已