康复科评定记录表样本

1、北京朝阳急诊抢救中心康复科运动疗法 (PT) 初期评定记录表姓名： XXX住 院 号： XXXX性别：男年龄： 68职业： XXXX文化程度： XXX利手：右手申请医师： XXXX申请时间： 2008-10-20病情摘要：缘患者于2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195 107mmHg后.症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压 3

2、级极高危组3.高脂血症主要问题：(1) 肢体功能障碍Brunnstrom 分期：右上肢为期,在肘伸直的情况下肩可前屈90 度 ; 手期，无任何运动; 右下肢期 ,坐位屈膝90 度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢屈肌肌张力2 级 , 伸肌肌张力1 级 , 右下肢屈肌张力0级 , 伸肌张力 1级。(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定, 共 100 分，右上肢得分27 分; 右下肢得分23 分 . 总分50 分处于级：明显运动障碍。(4)Rivermead ：运动指数总分15 分，患者得分4 分。其中：床上翻身, 卧坐转移 , 坐位平衡 , 独

3、自站立各得1 分，其它11 项均不能完成。(5)Berg平衡量表评定：总分56 分，患者得分17 分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床- 椅转移各得1 分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3 分，闭目站立得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3级，伸肌肌力 4级，远端肌力 0 级 ; 右下肢近端屈肌肌力 4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1级。治疗目标：短期目标： 1. 改善关节活动度，能独立完成坐- 站转移，站立平衡达到3 级长期目标： 1. 恢复或接近正常

4、步态治疗计划：1患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3主动横向移动训练；4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5从坐位到站立训练。6坐位平衡及站立平衡训练7患侧下肢负重训练，重心转移训练。8双杠内步行训练。治疗师： XXX日期： 2008-10-201北京朝阳急诊抢救中心康复科运动疗法 (PT) 中期评定记录表姓名：XXX住 院 号：XXXXX性别：男年龄： 68职业： XXX文化程度： XX利手：右手申请医生： XXX申请时间： 2008-11-21治疗进展情况：1. 通过近一个多月的治疗

5、，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 3090 度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2. 关节活动范围受限得到改善， 肩关节屈曲由 90 度达到 150 度 . 踝关节背曲由 0 度到 5 度。3.Rivermead运动指数总分15 分，患者原先得分，4 分。现在9 分，提高了5 分。4.Brunnstrom运动功能分级，之前右肩臂为级，手级，下肢级。现在肩臂提高到级，手级，下肢级。5.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100 分，患者之前右上肢得分27 分，下肢得分23分，总分50 分，处于级：明

6、显运动障碍。现在患者上肢得分58 分，下肢得分27 分，总分 85 分。比之前提高了30 分，现在处于级。尚存在问题 ：1. 肩、踝关节活动范围稍受限。2.Brunnstrom运动功能分级，右肩臂为级，手级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢级。3.Rivermead运动指数总分15 分，患者得分，9 分。4.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100 分，患者得分85 分。处于级，中度运动障碍。阶段目标：争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。下步治疗措施：1. 患腿支撑负重训练2. 患腿伸髋训练3. 患足踝背曲训练3. 患侧上下肢协调性训练4. 在 0

7、6;15 °之间训练膝的控制能力5. 坐- 站转移训练6. 站立平衡训练7. 重心转移训练8. 双杠步行训练9. 室内步行10. 室内横向步行11. 单腿站立12. 上下楼梯训练治疗师：XXX日期： 2008-11-212北京朝阳急诊抢救中心康复科运动疗法 (PT) 末期评定记录表姓名： XXX住 院 号：XXXXXXX性别：男年龄： 68职业：文化程度：利手：右手申请医生： XXX申请时间： 2009-1-12入院日期： 2008-10-2O出院日期 2009-1-12入院时主要问题：(1) 肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期,在肘伸直的情况下肩可前屈90 度 ; 手

8、期，无任何运动; 右下肢期 ,坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。（ 2）改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢屈肌肌张力 2 级 , 伸肌肌张力 1 级 , 右下肢屈肌张力 0 级 , 伸肌张力 1级。(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定, 共 100 分，右上肢得分27 分; 右下肢得分23 分 . 总分50 分处于级：明显运动障碍。(4)Rivermead ：运动指数总分15 分，患者得分4 分。其中：床上翻身, 卧坐转移 , 坐位平衡 , 独自站立各得1 分，其它11 项均不能完成。(5)Berg平衡量表评定：总分56 分，患者得分17 分，其中由坐到站，双足

9、并拢站立，站立位上肢前伸，床- 椅转移各得1 分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3 分，闭目站立得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3级，伸肌肌力 4级，远端肌力 0 级 ; 右下肢近端屈肌肌力 4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1级。治疗训练经过 ：经过三个多月的PT 治疗，给患者进行患侧1患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2. 主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3主动横向移动训练；4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下

10、方旋转。5从坐位到站立训练。6坐位平衡及站立平衡训练7患侧下肢负重训练，重心转移训练。8双杠内步行训练。9. 室内步行10. 室内横向步行10. 单腿站立 11. 上下楼梯训练出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90 度达到180 度 . 踝关节背曲由0度到 15 度。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。出院指导 ：1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。日期： 2009-1-1

11、2签字： XXX3北京朝阳急诊抢救中心康复科作业疗法 (OT) 初期评定记录表姓名： XXX住 院 号： XXXXX性别：男年龄： 68职业： XX文化程度： XX利手：右手申请医师： XXX申请时间： 2008-10-20病情摘要：缘患者于2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195 107mmHg后.症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1.脑梗死恢复期2.

12、高血压 3 级极高危组3.高脂血症主要问题：(1) 肢体功能障碍Brunnstrom 分期：右上肢为期,在肘伸直的情况下肩可前屈90 度 ; 手期，无任何运动; 右下肢期 ,坐位屈膝90 度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢屈肌肌张力2 级 , 伸肌肌张力1 级 , 右下肢屈肌张力0级 , 伸肌张力 1级。(3)Barthel指数评定：总分100 分 , 患者得 50 分, 提示患者中度功能障碍。(4) 功能独立性评定量表：总分126 分，患者得 50 分，提示患者部分依赖。(5)Berg平衡量表评定：总分56 分，患者得分17 分，其中由坐到站，双足

13、并拢站立，站立位上肢前伸，床- 椅转移各得1 分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3 分，闭目站立得 4 分 ;由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0 级 ; 右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1 级，伸肌肌力1级。(7) 患侧上肢关节活动范围受限（8）患侧上肢稳定协调性差（9）手指精细动作差4北京朝阳急诊抢救中心康复科治疗目标：短期目标： 1. 改善上肢关节活动度，2. 降低上肢肌张力，3. 促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。4. 能独立完成坐

14、 - 站转移，长期目标： 1. 增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭治疗计划：1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3主动横向移动训练；4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5诱发手指的抓握能力6. 滚筒训练、木插板训练，降低肌张力7. 推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8. 提高 ADL动作质量治疗师：日期： 2008-10-205北京朝阳急诊抢救中心康复科作业疗法 (OT) 中期评定记录表姓名： XXX住 院 号：XXXX性别：男年龄： 68职业： XX文化程度

15、： XX利手：右手申请医生： XXX申请时间： 2008-11-21治疗进展情况：1. 通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 3090 度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2. 关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90 度达到 150 度 . 踝关节背曲由0度到 5度。3.ADL 动作方面：坐 - 站转移的稳定性增强。4. 上肢肌张力逐渐恢复正常。5.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为级，手级，下肢级。现在肩臂提高到级，手级，下肢级。6. Barthel

16、 指数评定： 总分 100 分, 之前患者得 50 分 , 提示患者中度功能障碍；现为 90 分，比之前提高了 40 分。7.功能独立性评定量表：总分 126 分，之前患者得 50 分，提示患者部分依赖；现为 91 分，比之前提高 41 分，生活能力相对独立。尚存在问题：1. 肩关节活动范围稍受限。2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为级，手级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢级。3.Barthel指数评定：总分100 分，患者 90 分，有轻度功能障碍。4. 手指精细动作差。 5.ADL 动作质量差。阶段目标：1. 扩大关节活动范围 。2. 促进患侧上肢分离运动充分出现

17、，增强患侧上肢稳定性、协调性下步治疗措施：1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围2. 促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性3. 增强手指精细动作及协调能力4. 提高生活质量治 疗 师：日期： 2008-11-216北京朝阳急诊抢救中心康复科作业疗法 (OT) 末期评定记录表姓名：住院号：性别：男年龄： 68职业： XX文化程度： XX利手：右手申请医生： XXX申请时间： 2009-1-12入院日期： 2008-10-20出院日期 :2009-1-12入院时主要问题 ：(1) 肢体功能障碍Brunnstrom 分期：右上肢为期,在肘伸直的情况下肩可前屈90 度 ;

18、 手期，无任何运动; 右下肢期 ,坐位屈膝90 度以上，可使足后滑到椅子下（ 2）改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢屈肌肌张力 2 级 , 伸肌肌张力 1 级 , 右下肢屈肌张力 0 级 , 伸肌张力 1级。(3) Barthel 指数评定：总分 100 分 , 患者得 50 分 , 提示患者中度功能障碍(4) 功能独立性评定量表：总分126 分，患者得 50 分，提示患者部分依赖(5)Berg平衡量表评定：总分56 分，患者得分17 分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床- 椅转移各得1 分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3 分，闭目站立得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0 级 ; 右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1 级，伸肌肌力1级。治疗训练经过：经过三个多月的OT治疗，给患者进行患侧1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3主动横向移动训练；4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控