XX化工厂事故汇编2012.9~2013.2

1、生命至高无上 安全生产第一新乡XXX有限责任公司安全生产事故汇编 编写单位：安全环保部 编写时间：2013年2月1日序 言 化工是一个高危行业，高温、高压、易燃、易爆、有毒等危害有害因素时刻伴随在生产过程中。在化工生产活动中，各种各样的事故总是时有发生，防不胜防。XXX作为一个新企业，人员设备的磨合尚在早期事故多发期，稍不留意就会酿成事故，给企业和相关人员造成巨大的经济损失和无法弥补的伤害。 鉴于安全事故学习的重要性，我们特意针对近期XXX生产安全事故以及近年来相关企业安全事故，汇编在一起以供大家学习。这些事故的责任者、受害者、当事者往往是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就

2、酿成一起事故，而每一起事故都可能会造成人员的伤亡、设备的损坏或不同程度的经济损失。吃一堑长一智不是真本事，吃别人的堑长自己的智才显大智慧。通过对相关事故案例的学习可以使我们知道哪些是正确的和错误的行为，事故的原因是什么；如何才能少犯错误，避免事故的发生；使管理更合理、操作更规范；尤其能使我们变得更加明智、更加聪慧. 希望大家工作之余能够认真地学习每一个事故案例，要努力从每一起事故中吸取教训，增长知识，对照自身的工作行为或习惯，更加严格的要求自己，在今后的工作中自觉地遵章守纪。您的安全将是您最大的福利，公司安全稳定的生产也是我们最大的心愿。 最后，让我们在公司的正确领导下，牢固树立“生命至高无上

3、，安全生产第一”的安全理念，以战战兢兢如履薄冰的工作态度做好XXX的安全生产工作。第一部分：XXX2012年9月2013年2月事故1、甲醇合成气压缩机带甲醇事故报告52、12月6日热电3.8MPa蒸汽管网安全阀起跳事故调查报告73、12月7日气化A、B炉跳车事故调查报告84、12月18日气化B炉停车事故调查报告125、关于空分装置电伴热打火事故报告146、甲醇厂12.11硫化氢中毒事故报告167、热电12月26日3.8MPa蒸汽管网超压的事故调查报告198、关于“12.18”气化污水进入雨水系统排放的事故通报219、液氧泵电机轴承抱死事故报告2310、气化1月2日B炉跳车事故调查报告2411、

4、甲醇1月29日变换废水管线严重变形事故调查报告2612、2013年2月7日甲醇分厂变换炉带液垮温事故调查报告2814、2月9日气化粑料机跳车事故调查报告3115、变压吸附4#H2吸附真空泵轴承异常抱死事故分析3316、2#二氧化碳压缩机十字头异常断裂事故分析34第二部分：其它企业事故17、某化工厂无票作业造成系统停车3518、某化工厂高压灰水泵带地刀合开关引3619、某化工厂冲洗水洒在设备主电机上造成系统跳车3720、2月17日三人煤气轻微中毒事故3821、违反动土证要求造成通往600#一楼的电缆和电话线挖断3922、某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间“6.27”氮气窒息事故3923、某化肥厂硫

5、回收工段工程公司张×中毒死亡事故案例分析4124、变压吸附装置一氧化碳中毒事故44第一部分：XXX2012年9月2013年2月事故1、甲醇合成气压缩机带甲醇事故报告一、事故单位：XXX甲醇分厂二、事故时间：2012年12月4日三、事故地点：甲醇合成气压缩装置四、事故性质：责任事故五、事故类别：一般事故六、事故经过： 甲醇分厂12月3日晚20:00开生产调度会时分厂许志红副厂长接生产部通知，甲醇分厂于12月5日0:00变压吸附产出合格CO、H2并具备向乙二醇供气条件。许厂长开完调度会及与分厂支部副书记安涛商议开车事宜经商议并与胡志远联系定于12月4日上午10:00变压吸附接气，同时安涛

6、给技术员李建峰安排低温甲醇洗C2202塔投用时间，决定于12月4日夜班下班前（8:00）将C2202塔投用。12月4日早上6:15准备投C2202塔，经过准备检查6:35开C2202进料阀两圈向C2202塔建立液位，6:39液位开始上升，6:48液位19.51%，6:52C2202液位满量程，投用P2210泵，在7:03出现液泛现象。合成气压缩机6:59蒸汽压力3.58MPa，7:03降至3.194MPa，7:07合成气压缩机一分开始带液，7:23一分满液位。7:10左右安涛赶到中控室后经询问操作人员和查看监控画面对发现机组转速波动和一分带液。7:17通知调度切合成气压缩机一入大阀，改由低温甲

7、醇洗后放空，压缩机组转速恢复正常。由于PV21025阀门内漏各工序放空量较大，主火炬压力升高，窜至液硫池V2108导致压力持续上升，7:21PV21025压力升至179.77KPa，造成液硫池盖板破裂，硫回收停车。七、事故伤亡情况：无八、事故损失：损失甲醇产量80吨九、事故原因分析： （一） 直接原因：低温甲醇洗操作失误，操作人员未及时发现低温甲醇洗V2210和合成气压缩机一入液位上涨，进行必要的工艺调节操作。 （二）间接原因：1、甲醇厂管理不到位，在投用C2202塔上技术培训未跟上，未按要求办理开停车确认单；2、操作上存在侥幸心理，从领导到员工思想上不够重视； 十、事故责任认定及处理建议 生

8、产副总兼甲醇厂厂长段志广负管理责任处罚500元，甲醇厂副厂长安涛具体负责甲醇厂的生产管理工作处罚300元，甲醇厂副厂长许志红具体负责低温甲醇洗工段的生产管理工作处罚200元，技术员李建锋技术方案和投用2B塔确认工作未到位处罚100元，当班班长董善雷管理和操作不到位处罚100元。 双基考核扣甲醇分厂2分11、 事故防范和整改措施1、 制定专门的开车确认表，细化至现场手阀具体开度以及跟中控需协调内容；2、 制定并下发C2202塔投用操作具体方案和操作注意事项；3、 本周内将各装置存在隐患排查一遍，报生产、安环部；4、 加强事故案例培训学习，加强技术培训，每次轮班由技术员组织培训、并进行考试、考试不

9、合格调离本岗位；5、 硫回收技改前将去主火炬阀门关掉，避免发生串气事故。6、 加强工艺管理，提高分厂领导、技术人员思想重视度，杜绝麻痹思想。2、12月6日热电3.8MPa蒸汽管网安全阀起跳事故调查报告1、 事故单位：热电分厂2、 事故时间：2012年9月6日3、 事故地点：3.8MPa蒸汽管网安全阀4、 事故性质：责任事故5、 事故类别：一般事故6、 事故经过 2012年12月6日，热电动力装置运行正常，晚上22:28分3.8MPa蒸汽管网压力突增至4.7MPa，造成安全阀起跳，经DCS操作员记录查证，记录显示22:25分，9.8MPa减3.8MPa减温减压器调压阀突然从开度36%开至100%

10、，造成安全阀起跳事故。七|、事故伤亡情况：无8、 事故损失：无9、 事故原因分析 （一）直接原因： 1、操作工在调节其他参数时，误动9.8MPa减3.8MPa减温减压器调压阀。十、事故责任认定及处理建议当班班长秦英负管理责任处罚100元；主操张杰处罚50元。十一、事故防范和整改措施 1、通过此次事故，组织全体员工学习，严格工艺操作确认，防止误操作事故发生。2、热电减温减压器投自动模式，防止事故发生。3、加强管理，提高所有干部、职工责任心意识。3、12月7日气化A、B炉跳车事故调查报告一、事故单位：XXX气化分厂二、事故时间：2012年12月7日三、事故地点：气化装置四、事故性质：责任事故五、事

11、故类别：一般事故六、事故经过：2012年12月7日4:00气化胡小磊向调度反映12XV2121、2120泄压阀打不开，随时通知仪表进行阀门检修，此时B套通过12XV2118、2122进行泄压，调度根据气化中控料位显示判断问题不严重，故未及时向相关领导汇报，至早8:00夜班下班时，12XV2121、2120仪表未检修好，气化、仪表分别向下班交代白班处理，白班接班后8:05发现V1203B低低料位出现，为避免跳车，立刻开始赶料。粉煤锁斗12XV2122/2120故障无法打开（仪表现场进行处理），只能通过12XV2124/2118进行泄压，锁斗泄压缓慢。V1202泄压完毕卸料后随即进行快速充压，此次

12、下料期间出现多次架桥。完成下料后通过曲线查询判断V1203B料位为虚料位，锁斗迅速开始通过上述泄压步骤泄压赶料。9:04分在二次充压完毕时13XV2120未给打开信号突然开启。直接导致V1203B与V1202B平衡管线切断阀锁死无法打开，在联系DCS强制12XV2120信号时3#煤线断煤，13FV2301全开后无量通过，造成氧煤比高高B炉跳车。 B炉跳车后全力保障A炉正常运行。9:05分系统压力出现大幅波动，随时气化通知调度，要求自己控制A炉压力，调度未同意。此时除系统压力波动较大外，V1203A与气化炉压差13PDIC1128波动较大、激冷水量13FI1008波动大、氧量波动到17700Nm

13、³/h，整个系统持续恶化。9:17分再次通知调度接管压力，经调度许可后立即调整A炉压力，此时氧量已减至12100Nm³/h，期间气化炉压力一直0.2-0.3Mpa波动，由于压力频繁波动，V1203频繁出现大幅充泄压，V-1203A压力波动大，充压泄压阀无法跟踪上，9:24分气化A炉因V1203压力过低触发13PDY1133LL联锁跳车。 七、事故伤亡情况：无八、事故损失：影响产量401吨九、事故原因分析： （一） 直接原因：1、 B炉跳车直接原因： （1）V1203B料位过低，12XV2121、2120阀门检修无法正常使用，造成3#煤线断；2、 A炉跳车直接原因： （1）B

14、炉跳车后，A炉压力长时间波动，导致整个系统恶化，操作工调节不及时； （2）12PDIC1128波动过大且过于频繁，V1203频繁出现大幅充泄压，造成V1203压力过低触发13PDY1133LL联锁跳车； （二）间接原因： 1、操作员自身对V1203存料估计不足，造成V1203虚料位时间过长； 2、在V-1203料位不足时，未引起操作员的重视，处理速度慢。 3、仪表对阀门故障了解程度不够，未采取有效措施及时处理故障，延误检修时间； 4、调度和气化当班人员对B炉12XV2121、2120阀门检修认识不到位，没有认识到问题的严重性，并及时向相关领导汇报； 5、操作工操作上存在侥幸心理，人员责任心不强

15、； 6、未严格执行化工岗位交接班制度，跟踪问题不彻底，事情没解决没落实之前，不能交接班； 7、B炉跳车后，A炉压力波动较大，没有引起领导和员工的足够重视，紧急情况下以保气化炉稳定为主；十、事故责任认定及处理建议1.总经理助理兼气化厂厂长刘金贵负有管理责任处罚500元；调度未按调度汇报程序及时汇报，生产部副部长赵韵负管理责任处罚300元；调度曹泽礼未按调度汇报制度及时汇报处罚100元，当班调度李胜、尹擘对B炉跳车后，A炉协调处理不及时各处罚50元，气化胡小磊对B炉12 单元架桥，V1203存煤不足认识不到位，处理不当处罚50元，气化班长杜书昌未及时向分厂领导汇报处罚100元；气化A炉跳车，分厂副

16、厂长侯卡立、班长马超处理不及时各处罚100元，电仪气化班组孟昭、龙战阀门处理不及时又未及时汇报分厂领导各处罚50元。事故防范和整改措施 1、严格执行化工岗位交接班制度，对V1203等料位具体指标要求纳入交接班内容； 2、提高操作工操作技能，加强专业技术培训，每次轮班由技术员组织学习，提高其对事故的判断及应急处理事故的能力。 3、发生意外情况时，操作工需尽快与当班调度及分厂领导汇报，由当班调度和分厂领导协调解决。 4、当一台炉紧急停车后，气化以保气化炉为主，第一时间接管控制压力，避免因系统压力波动过大造成的一系列不安全连锁因素，同时保证公用工程系统稳定。5、气化制定单炉跳车时的处理预案，并对每个

17、班组进行培训，使个单元主操明白在发生紧急情况下，各自的任务，如何操作。 6、分厂组织对其他事故案例及事故预案进行系统学习，防止在以后的工作中发生其他事故。 7、加强工艺管理，提高分厂领导、技术人员思想重视度，提高责任心，杜绝麻痹思想； 8、加强沟通，增强团队协调意识，保证装置稳定运行。4、12月18日气化B炉停车事故调查报告一、事故单位：XXX气化分厂二、事故时间：2012年12月18日三、事故地点：气化装置四、事故性质：责任事故五、事故类别：一般事故六、事故经过： 2012年12月18日13:00，气化11、12单元中控副操侯靖尧发现B炉V-1202B向V-1203B下料因架桥严重难以下料，

18、13:30分V1203B出现低低料位，立即向当班调度和班长汇报，13:32调度曹泽礼去气化中控室询问，班长杜书昌汇报V1203B低低料位消失，抓紧赶料，没觉得情况严重，13:38分调度向赵部长汇报V1203B出现低低料位，气化正在处理，13:41分气化班长杜书昌要求V1203B低低料位跳车需解除，调度同意，13:45分V-1203B在没有出现LL料位的时候B炉1#断煤（在此期间LL料位偶尔闪现下），马上通知调度B炉随时可能停车，然后当班班长杜书昌立马手动加大2#和3#线的量，并让主操赵金光快速的减少B炉的氧量，持续了4分钟左右，13:48分2#线也出现了断煤，为了保护气化B炉通知调度B炉停车并

19、紧急手动停车。停车后让13单元副操田静看着B炉保压吹扫，其余人员调整A炉，以免出现其他意外情况，A炉正常后B炉开始降压吹扫。 七、事故伤亡情况：无八、事故损失：影响产量156吨九、事故原因分析： （一） 直接原因： 1、气化B炉V-1202B向V-1203B下料不畅，破桥时间太长，造成V1203B粉煤给料罐实际料位不足，煤线断煤停车； （二）间接原因： 1、当班副操侯靖尧发现V1202B架桥现象未引起足够重视，及时向主操，班长汇报，觉得自己能处理； 2、气化11、12单元分工不明确，一个人负责两套装置下料； 3、班长对V1203罐虚假料位估计不足，过度相信仪表显示值，未及时与仪表沟通确定料位；

20、十、事故责任认定及处理建议气化12单元当班副操侯靖尧处理问题不到位、汇报不及时处罚50元，12单元职工分工不明确，问题处理不及时班长杜书昌处罚200元，跟班技术员王雨工作重点不明确，未及时发现系统隐患避免B炉停车处罚200元，气化分厂管理不到位气化厂副厂长侯卡立罚200元，厂长刘金贵各处罚300元。11、 事故防范和整改措施 1、气化分厂将气化从原始开车到现在所发生的所有事故进行汇总、打印，放至各岗位学习；2、当出现架桥现象需赶料时，赶料过程要打手动控制充压，加快充压速率，气化技术员王雨将赶料具体措施写文字版放至岗位学习；3、出现架桥现象后，每次下料必须保证下完，不能累加，累加料位计容易出问题

21、； 4、在中控准备个下料记录本，记录每次下料的时间、重量以及气化炉消耗的煤粉量，当出现虚假料位时，操作工可以通过计算煤量来确定料位计准确程度，将煤线流量与每次下料量进行对比估算出V-1203实际料位； 5、岗位间要加强配合，发现问题分厂领导、班长要起带头作用，将工作重点落实到位；6、加强技术培训，技术员带头摸索，出现问题先从自身分析原因，积累经验。5、关于空分装置电伴热打火事故报告一 事故发生时间：2012年12月27日下午约17时二 事故发生地点：空分压缩厂房东北角管廊上方约8米处。三 事故经过：27日下午约17时，安环部人员高建在空分现场巡检时发现空分装置流量表FT-4902上方管廊有火花

22、冒出，以为是有人在进行动火作业于是上去检查，检查时发现FT-4902导压管根部电伴热带有打火现象，随即通知空分张洪兵厂长处理，张厂长到现场后用灭火器灭火，但由于找不到电源未断电，灭火器不起作用，于是高建迅速通知电仪任平超厂长，任厂长和王国庆主任迅速跑到现场断掉电伴热电源，打火状况消除。四 原因分析：1. 直接原因：由于空分装置1.27MPA蒸汽流量表未设计伴热，造成仪表管线上冻不能指示。电仪厂安排空分甲醇班组增加伴热。由于附近没有可用蒸汽，于是决定采用电伴热方式供热，班长张翠霞在施工时由于疏忽误将蒸汽冷凝罐也缠上了伴热，下午电气人员将电源接上送电，仪表人员在检查电伴热带发热正常后就离开了现场。

23、之后，电伴热将上冻的导压管溶化开，蒸汽进入冷凝罐，将环绕冷凝罐的伴热带表皮烧化，露出电源芯线，使电源与外部设备接触发生打火。2. 间接原因：该电伴热在安装时由于没有专设电源控制箱，所以就近采用了就近的检修电源箱临时供电，检修电源箱本身带有断路器，在发生打火情况时本应自动断开断路器，但由于断路器保护电流过大，并未断开保护，电伴热使用中为保证人员安全，在发生电源漏电时及时断电保护，还必须设置漏电保护器，但由于分厂未采购该设备，所以在安装时取消了该设备，从而降低了安全系数，结果导致伴热带在发生漏电时不能及时跳闸保护，出现多次打火现象。五 经济损失： 事故烧坏电伴热带1米，未发生其它经济损失。六 事故

24、处理：1 电仪分厂在电伴热使用中存在安全设备不到位现象，属管理责任，处罚电仪分厂厂长任平超100元。2 电仪分厂空分甲醇班班长张翠霞在电伴热带安装上考虑不周，在电伴热投用后没有安排人员仔细检查就离开现场，导致出现打火现象，处罚50元。3 电仪分厂当以此为教训对全体职工进行安全教育，并对所有电伴热进行详细排查，及时采取整改措施，以杜绝此类事故再此发生。6、甲醇厂12.11硫化氢中毒事故报告一、事故单位：甲醇分厂二、事故时间：2012年12月11日23时10分三、事故地点：硫回收液硫池备用DN150孔四、事故性质：责任事故五、事故类别：轻微中毒事故六、事故经过2012年12月11日22：45分，硫

25、回收现场操作工董建在调整过二硫冷外送蒸汽阀后，发现液硫池备用DN150孔漏气，石棉板被鼓出（该备用孔是此次检修后，发现液硫池南侧加热盘管有漏液现象，为预防蒸汽泄漏或硫回收系统压力超高造成液硫池超压时，专门换用法兰压一块石棉板，首先被憋开泄压用，保护液硫池）告知徐德玉说液硫池备用孔石棉板处漏气，徐厂长通知董建安排检修及时处理。约23:10时检修江相青与王明乾到现场观察泄漏情况，在观察过程中由于没戴防毒面具，吸了一口气被熏倒，江相青与另一维护人员及时将其搀扶出室外，呼吸新鲜空气，由于没有发现王明乾有明显中毒危险症状，在场人员没有及时上报分厂及厂部领导。后来厂值班安全员胡志远到现场，带王明乾到医疗室

26、进行了吸氧并输液，王明乾身体恢复正常。随后，江相青与另一位维护人员，佩戴呼气面具处理好备用孔板。 七、事故伤亡情况 ： 造成一人轻微中毒 八、事故损失：未对生产造成影响，无经济损失九、事故原因分析（一）直接原因：1.液硫池气体泄漏后，现场操作工通知检修人员后，只口头说当心硫化氢中毒，未及时办理有关检修工作票，检修人员在前去现场查看时没有采取一定防范措施，结果被含有H2S气体熏倒。2.由于酸性气分离器放硫阀卡涩关闭不严，无法隔离液硫池与硫回收尾气系统（当时尾气操作放空压力在22-25KPa），尾气中硫化氢含量在0.8%左右，造成人体吸气后中毒。（二）间接原因1、甲醇分厂工艺副厂长徐德玉思想麻痹大

27、意，考虑不周，处理缺陷时只顾抢进度，没有把安全放在心上；作业前没有进行事故预想，也没有编制安全技术方案，致使安全措施严重缺失。2、工艺交出处理制度执行不到位，在检修泄漏点时未按检修规定，进行系统隔离、置换，工艺处理措施简单，工艺交出不合格，且未办理工艺处理交出单。3、员工安全培训不到位，安全意识淡薄，此次观察过程中，检修人员未按要求佩戴防毒面具，造成人身中毒。 4、甲醇分厂票证管理缺陷，有些检修工作票办理时，仅当班班长开票即可施工。十、事故责任及处理意见 1、甲醇分厂工艺副厂长负管理责任，罚款200元。 2、甲醇分厂检修副厂长吉新杰对检修人员培训教育不到位，负管理责任，罚款200元。 3、甲醇

28、分厂值班安全员胡志远负管理责任，罚款100元。 4、班长王祖君负管理责任，罚款100元。 5、硫回收现场人员董建安排检修作业时未办理票证，监护不到位，负直接责任，罚款100元。十一、事故防范措施1、严格工艺交出管理。对涉及有毒、有害气体介质的管线及设备进行工艺处理时，必须进行隔离、置换，办理工艺交出处理单，实现本质安全。2、强化作业票证管理。取消当班班长办理检修工作票权利，检修工作票必须由技术员以上管理人员签发；各类票证办理过程中，审核、审批人员要严格把关，措施齐全，严禁出现私自替签的现象。对票证批复的安全措施，票证签发人、作业负责人、安全监护人要严格落实执行。3、加强全员安全技能培训。各班组

29、进一步采取措施，增强员工安全技能，提高全员安全意识，杜绝违章作业、违章指挥等现象的发生。4、严格逐级汇报制度，现场操作工发现问题，及时通知班长、大班长、分厂值班人员、分厂领导、公司领导，然后落实相应安全措施。5、各分厂强化各种有毒有害介质的性质及防范措施培训学习。 7、热电12月26日3.8MPa蒸汽管网超压的事故调查报告一、事故单位：XXX热电分厂二、事故时间：2012年12月26日三、事故地点：锅炉动力装置四、事故性质：责任事故五、事故类别：一般事故六、事故经过： 2012年12月26日17:00，由于汽轮机加负荷及后工段蒸汽负荷增加的影响，9.8MPa减 3.8MPa减温加压器的调压阀逐

30、渐关小（调压阀投入的是自动模式），而汽轮机副操张杰作为监盘人员未能及时调整，在17:24时9.8MPa减 3.8MPa减温加压器的调压阀关至0%，汽轮机副操张杰才发现。17:25，热电汽轮发电机组低抽调节门由误操作将低抽门开度由37%关至15%，压力急剧上升，最高升至4.527MPa，导致3.8MPa蒸汽管网压力超压，造成3.8MPa蒸汽管网甲醇处安全阀起跳。随后操作工关小汽轮机抽汽调节门，压力逐步下降，于17:36管网压力恢复正常。 七、事故伤亡情况：无八、事故损失：事故无直接经济损失九、事故原因分析： （一） 直接原因： 1、操作人员操作失误，调整汽轮机低抽调节门时误操作将阀门开度由37%

31、关至15%，而误操作后，未能迅速调整，导致事故发生. 2、操作人员监盘不认真，当9.8MPa减 3.8MPa减温加压器的调压阀逐渐关小时未能发现，并及时调整汽轮机低抽调节门。 （二）间接原因：1、 汽机岗位副操张杰业务不熟练，许多操作需要主操前去操作。 2、热电分厂业务培训不到位，存在重大安全隐患。十、事故责任认定及处理建议热点厂长张杰负管理责任处罚200元，分厂副厂长姜振邦负有管理责任处罚200元，分厂主任工程师王辉负责培训工作未尽到职责罚100元，当班班长秦凯负有班组管理责任扣100元，汽轮机岗位副操张杰为本事故责任人扣100元，岗位技术员李战群负培训及管理责任扣50元。 十一、事故防范和

32、整改措施1、为防止事故再发生，热电分厂制定详细的3.8MPa管网操作要求，并组织班组进行学习，教育同岗位人员。2、分厂技术人员定期和仪表DCS联系，定期检查SOE控制系统反馈是否正常。3、分厂加强发电机组油系统维护，保证油系统正常。4、加强员工业务培训，严格落实分厂培训制度，提高操作工操作技能，每次轮班由技术员组织学习，及早将员工业务提高上来，防止各岗位操作人员因业务不熟练而引发事故。 5、加强分厂管理力度，提高分厂领导、技术人员思想重视度，加强责任心教育，转变思想观念，严格工艺纪律，杜绝麻痹思想。8、关于“12.18”气化污水进入雨水系统排放的事故通报一、事故单位：气化分厂二、事故时间：20

33、12年12月18日三、事故地点：气化渣水装置四、事故性质：责任事故五、事故类别：环境污染事故六、事故经过：2012年12月18日13：50气化B炉因断煤手动停车后，系统补水正常，而向变换工序输送的合成气量减少一半，即合成气带向后系统的水量明显减少，致使灰水溢流，流入6#路雨水系统，气化分厂当班三班没有及时向有关单位报告，也没有采取任何补救措施，造成雨水系统氨氮超标。七、事故原因1、气化分厂管理不善，虽然已经制定措施，但没有严格考核落实。2、没有事故预想演练，在紧急停车后没有采取有效防范措施。3、环保意识淡薄，没有认识到污水进入雨水系统的严重性。4、没有严格执行汇报制度。 八、事故处罚决定1、总

34、经理助理兼气化分厂厂长刘金贵，负管理责任，罚款200元。2、气化分厂支部副书记卜顺兵，员工培训不到位，罚款100元。3、三班班长杜书昌，负直接责任，罚款100元。4、四班班长马超，接班后处理不及时，罚款50元。5、按照公司双基考核细则，12月份双基扣气化分厂2分。九、预防措施1、公司及气化分厂加强对污水排放的考核力度，并严格执行。2、严格汇报程序，巡检时发现灰水溢流，立即向班长汇报，采取有效措施。3、气化分厂制定污水处理应急预案：紧急停车后，减少系统补水量；同时向调度和安环部汇报，得到许可后，通过P1403泵向事故水池排放；如污水一流地面，启动P1415C/D，内部大循环，防止污水流入雨水系统

35、。4、气化分厂安排人员及时对渣水现场地沟及灰水池进行清理，确保全部进入灰水池循环使用。5、加强干部员工的环保培训，进一步增强环保意识。9、液氧泵电机轴承抱死事故报告事故经过：2012年12月26日11时30分，中控后台监控人员发现液氧泵P4001A电机轴承温度和电流值增长较快，当轴承温度达到75度时，12时11分即安排B泵升速以备切换运行，之后对P4001A减速，在转速达到2000r/m时，正常切断电源停机，12时19分A泵停机，监控显示轴承温度升至109度，拆电机风罩检查时已无法盘车。事故分析：事故发生后电仪分厂、气化分厂人员迅速检查，将液氧泵拆卸检查。按照公司安排，把液氧泵含电机整体返厂维

36、修，根据返厂后的拆解情况看，本次氧泵抱轴的直接原因是轴承缺油所致。造成缺油运行的主要原因是：1、维护人员对氧泵相关的外文资料不熟悉，不了解氧泵应加油的周期和加油量，误认为精密的进口设备加油量小，以致于每次加油量没有达到设备维护的要求；2、没有主动去联系原设备生产厂家，翻译资料学习并掌握相关的维护技能；3、对重点的、关键设备重视程度不够，没有意识到该设备在生产中的重要性。整改措施：鉴于以上情况，为保证设备安全稳定长周期运行，制定以下整改措施：1、通过有关渠道联系原生产厂家技术人员，通过学习掌握该类电机维护技能，严格按照相关资料要求去做好电机的维护工作。2、制定相应措施，采取班组长、技术员专人负责

37、，每天重点巡检。3、购买专用润滑脂和加油装置，定时定量润滑维护。10、气化1月2日B炉跳车事故调查报告一、事故单位：XXX气化分厂二、事故时间：2013年1月2日三、事故地点：气化装置四、事故性质：责任事故五、事故类别：一般事故六、事故经过： 2013年1月2日12时37分39秒，气化主操赵金光发现B炉粉煤管线三号线粉煤流量计流量突然开始下降，随时翻看画面进行调整，刚打开阀门，还没来得及反馈，12时38分04秒气化B炉因氧煤比高高连锁跳车。B炉跳车后及时汇报调度，并手动控制保证A炉稳定，调度曹泽礼及时通知甲醇、热电岗位做好负荷调整，保证PSA、乙二醇稳定，并及时向相关领导汇报。通过趋势查看B炉

38、3#煤线流量于12点37分39秒从10T/H开始下降，12点38分04秒降至0.12T/H，下降时间27秒。 七、事故伤亡情况：无八、事故损失：影响甲醇产量111.3吨九、事故原因分析： （一） 直接原因： 1、粉煤流量计不准，导致触发氧煤比高高跳车。 （二）间接原因： 1、粉煤水份控制不合适，导致粉煤发生部分板结，有小块煤块卡涩。 2、操作工监控不到位，没有及时作出调整措施。10、 事故责任认定及处理建议 该事故系责任事故，按新双基考核制度对责任单位气化分厂双基考核扣2.5分。十一、事故防范和整改措施1、从技术上要求磨煤单元加强对粉煤粒度及水分的控制，提高磨煤机出口温度，有原来的105提高至

39、107。2、加强与仪表的沟通，及时调校粉煤管线流量计。3、加强分厂技术员跟班制度，中午吃饭、记录报表时间，班组人员要分工明确，加强管理。4、针对B炉近期还可能发生类似事故，气化厂将煤线画面安排专人监控，90%时间放该画面，当出现一条煤线堵得情况，迅速开大另外两条煤线流量进行补偿。 5、工艺与DCS结合制定将粉煤流量与调节粉煤角阀的开度挂一联锁，当单条粉煤管线出现流量低时，直接将其它两条粉煤管线的角阀全开，调节粉煤流量。6、气化分厂组织，技术员带头对气化装置各单元日常操作及问题处理的方法重新进行培训，提高员工的操作技能。7、气化B炉氧煤比由原来的1.0调整为1.1操作。11、甲醇1月29日变换废

40、水管线严重变形事故调查报告一、事故单位：XXX甲醇分厂二、事故时间：2013年1月29日10:59三、事故地点：变换至污水装置四、事故性质：责任事故五、事故类别：一般事故六、事故经过： 1月29日早上10点，净化岗位技术员张全普巡检到低温甲醇洗原料气分离器V2201处，发现V2201就地导淋微开常排，导致现场异味较大。随即在现场巡检室向调度汇报，申请将冷凝液并入管网，并确认气化厂阀门是否关闭，调度同意。由于此管线设计向气化输送，但近期气化无法接收，只能同时向污水处理输送。然后通知变换现场将汽提塔液位调节阀后截止阀打开，V2201液位调节阀后截止阀关小。10点55分回到中控，通知变换主操张丽娜关

41、闭LV20007调节阀，低温甲醇洗主操王冰打开LV22003两位阀，按照原先常规式方法排放，30秒后恢复阀门原先开度。11点00分调度室通知污水处理变换废水管线严重变形。随即通知变换现场将所有外排废水管线全部关闭，就地排放。 七、事故伤亡情况：无八、事故损失：无九、事故原因分析： （一） 直接原因： 1、低温甲醇洗原料气分离器V2201排放的是高压冷凝液，当LV22003排液阀打开时高压串低压，致使管线超压变形。 2、LV22003为两位阀，无法控制阀门开度，起不到节流减压的作用。 （二）间接原因： 1、由于此管线属甲醇厂排放废水管线，但是由热电厂负责整改，两个分厂并未对此管线进行使用情况交接

42、，也未对管道承压能力进行计算，试运行。且交付使用时也未经技术部批准确认。2、污水处理改动变换废水管线后，低温甲醇洗岗位首次向技改后管线排放高压冷凝液，但是并未确认技改后管线是否可用。 十、事故责任认定及处理建议 对甲醇分厂工艺技术员张全普处罚50元，对当班工艺班长牛永斌处罚20元，对当班工艺副班长杨明处罚20元。十一、事故防范和整改措施1、生产部组织召开专题会，讨论尽可能恢复原设计，将冷凝液回收至气化。2、针对低温甲醇洗排放的是高压冷凝，且LV22003是两位阀，为防止高压串低压，在排放时应尽可能关小LV22003后截止阀。3、由技术部制定技改方案，对污水管线进行加固。 4、重新完善操作规程，

43、针对V2201废水排放制定专门的操作方案，下发至各班组。员工要严格按照下发新的操作规程执行。5、 组织各班员工进行班前或班后会进行学习，汲取此次事故教训，举一反三地排查各装置所存在的事故隐患，杜绝以后类似事故的发生。6、 加强全员安全技能培训。各班组利用下白班时间由技术员组织，进行事故案例学习，增强员工安全技能，提高全员安全意识，杜绝违章作业、违章指挥等现象的发生。7、严格逐级汇报制度，现场操作工发现问题，及时通知班长、大班长、分厂值班人员、生产调度、分厂领导、公司领导，落实相应安全措施。12、2013年2月7日甲醇分厂变换炉带液垮温事故调查报告一、事故单位：XXX甲醇分厂二、事故时间：201

44、3年2月7日三、事故地点：甲醇变换装置四、事故性质：责任事故五、事故类别：一般事故六、事故经过： 2月7日1:03分，甲醇变换主操黄春红发现S2001液位开始上涨，当涨至75%时通知调度需要向事故水池排放，调度李胜答复可以，随时通知现场操作工立即开大现场排放阀门，当液位降至40%比较稳定且自调阀开度有一定余量时，黄春红通知现场操作工离开，当时对照中控与现场液位指示偏差，中控40%、现场50%。1:26分至1:30分变换炉入口温度TV20005迅速下降，由237迅速降至187，而当时S2001远传液位为37%，黄春红根据温度下降情况首先判断可能带液至变换炉，立刻通知现场主操陈飞去打开S2001至

45、污水的阀门，然后去排炉前导淋，当时炉前导淋已无液。在此期间中控主操将E2003主线由80圈关至10圈，E2003汽包压力设至3.5MPa，E2003上水关至0开度以此来提高变换炉入口TV20005的温度，同时给技术员文培娜电话汇报情况，将PV20001打开，降低系统负荷。2:00左右，文培娜赶到中控室后，发现变换炉温度已降至催化剂的起活温度临界点180。变换炉温没有恢复迹象，遂通知现场关变换炉顶大阀，进行焖炉，同时排HS20011导淋后中控直接打开HS20011使工艺气少量进变换炉一段下部进行反应。在各位领导同事的共同指导下，最终在早上7：00左右，变换炉温度稳定下来。趋势图显示1:00S20

46、01开始上涨，1:06分最高涨至96%，随时将液位降至40%，随后中控显示液位基本平稳。七、事故伤亡情况：无八、事故损失：损失甲醇产量九、事故原因分析： （一） 直接原因：S2001液位高，致使冷凝液带进入变换炉触媒层，造成变换炉床层垮温。（二）间接原因：1、甲醇厂变换岗位对殊工况的预防措施制定不完善、准备不充分。2、S2001液位中控指示与现场有偏差，且经常出现虚假现象，操作工思想上存在侥幸心理，从领导到员工从思想上不够重视S2001带液情况。3、汇报不及时，岗位出现事故没有第一时间向主管领导，调度室进行汇报。4、交接班制度执行不严格，接班人员对上班工况不够了解。十、事故责任认定及处理建议甲

47、醇厂书记安涛负管理责任处罚100元，副厂长许志红培训和管理不到位处罚100元，当班技术员张全普指挥和处理不当处罚50元。11、 事故防范和整改措施1、 加强S2001液位控制，正常情况按30%控制，特殊状况下不得出现90%以上液位。2、 S2001液位计远传经常出现指示不准现象，电仪厂将各厂重要的液位远传点于分厂结合，进行隐患排查，确保所有液位指示准确。3、 加强现场巡检，发现参数异常及时于中控联系，进行校对。4、 加强工艺管理，提高分厂领导、技术人员思想重视度，杜绝麻痹思想。装置发生问题及时向相关领导和调度室汇报。5、 甲醇厂编制变换带液垮温以及变换超温事故应急预案，从管理上、制度上重点落实

48、，细化到具体调节阀门以及开关位置，吸取经验教训，总结好的方法，弥补处理中的不足之处。 6、利用下白班时间组织全体员工学习事故预案，吸取此次事故教训，强化岗位人员对紧急情况的应对能力，避免今后发生类似事故。7、变换炉带液的根本原因是气化B炉带水，大修时彻底处理B炉，解决根本问题。8、严格执行化工岗位交接班制度，将当班发生的工况认真向接班人员讲解确认，如工况存在波动暂不交班，待工况稳定后再进行接班。14、2月9日气化粑料机跳车事故调查报告一、事故单位：XXX气化分厂二、事故时间：2013年2月9日16:05三、事故地点：气化渣水系统四、事故性质：责任事故五、事故类别：一般事故六、事故经过： 201

49、3年2月9日16:05，气化耙料机因电流高跳车，气化双炉开始减负荷运行。11日8:40，停B#气化炉，继续处理沉降系统。12日22:23气化B#炉点火成功，13日6:00气化双炉恢复满负荷运行。 七、事故伤亡情况：无八、事故损失：影响甲醇产量960吨。九、事故原因分析： （一）直接原因：1、钢管掉入沉降槽底部，致使沉降槽底流泵P1404入口管线堵塞，煤泥无法正常处理，在沉降槽底部堆积过多，致使耙料机负荷过高而跳车。 （二）间接原因：1、 耙料机本身设备质量较差，提升装置经常损坏。2、对沉降系统重视程度不够，技术人员、操作人员日常巡检管理不到位，故障处理不及时。十、事故责任认定及处理建议：十一、

50、事故防范和整改措施：1、管理方面：（1）增加对沉降系统的视频监控，防止人为向沉降槽内投放异物。（2）加强巡检管控，具体到每班都有跟值班人员对沉降系统作重点巡检。（3）提高员工执行力，培养员工责任感，对出现的故障及时消缺处理，做到故障处理不过夜。2、技改方面：（1）对现有煤泥浆输送管线布置进行优化，确保煤泥浆输送和底流泵打量正常。（2）对现有药剂配方进行调整，在保证沉降效果的同时，尽可能降低煤泥粘性。（3）在临时煤泥贮存池增设泥浆泵，提高煤泥处理量。（4）对现有的3台底流泵进行改造，提高设备运行周期。15、变压吸附4#H2吸附真空泵轴承异常抱死事故分析事故经过：2013年1月9日6时08分，锅炉

51、变后台监控报变压吸附4#氢气吸附真空泵跳车，锅炉变值班人员立即到PSA高压配电室（属无人值班岗位）调出保护装置报警记录进行查看，记录显示电机跳车是速断动作，值班人员随即对电机绝缘进行测试，发现电机三相对地绝缘阻值均为零，之后到现场检查发现电机轴伸端温度较正常运行时高出很多，拉出排油管检查发现有黑色油脂排出，卸掉皮带盘车时，电机已抱轴卡死。事故分析：事故发生后电仪分厂在对本高压回路采取安全措施的同时迅速上报机电部门，机动部立即组织调查小组调出锅炉变控制室后台记录和工艺中控后台记录进行对比分析并安排送修故障电机，11时30分故障电机拆卸送往佳木斯电机特约维修厂进行维修，根据维修厂拆解情况看，本次电

52、动机抱轴跳车的直接原因是轴承润滑不够，间接原因是工艺中央控制室在故障跳车前的5时40分到6时电机轴承温度较快上升期间，未能及时联系电气值班人员采取必要的措施。造成4#H2压缩机电机轴承润滑缺失的主要原因是：1、电气东区检修班组润滑不到位，巡检不够认真，没有及时发现缺油隐患；2、技术人员管理跟踪班组润滑不到位，没有真正真真发挥监督和技术指导作用；3、班组缺乏润滑技能，没有按要求定时定量加注润滑脂并做记录。整改措施：鉴于以上情况，为杜绝此类事故发生，保证设备安全、稳定、长周期运行，制定以下整改措施：1、各检修班组必须认真巡检，及时发现各装置区转机设备存在的隐患，做好记录并及时协调处理；2、技术管理

53、人员要真真发挥监督管理和技术指导作用，在点检中把好关，尽最大可能减少润滑事故；3、做好润滑工作的同时，做好润滑台账，使台账真真起到润滑指导的作用4、制定润换奖惩措施，分厂领导定期或不定期检查润换情况和台账记录，发现问题及时给予相应的奖惩。16、2#二氧化碳压缩机十字头异常断裂事故分析1、 事故单位：甲醇分厂2、 事故时间：2013年1月3、 事故地点：二氧化碳压缩厂房4、 事故经过:2013年1月3日10时30分，甲醇分厂二氧化碳压缩机2#机一段突然出现异响，紧接着机组跳车；经打开检查，发现十字头已从中部整体断裂，整个机组跳车为十字头断裂所致。5、 事故原因分析(1） 直接原因十字头本身存在的

54、制造缺陷，只要表现在十字头体厚度过小，大大降低了十字头抵抗巨大拉伸应力的能力。（2） 间接原因工艺和设备人员巡检不到位，为能及时发现隐患所在。6、 事故防范措施1：加强巡检，今早发现设备隐患。2：设备和工艺人员紧密结合，将设备隐患消灭在萌芽状态。第二部分：其它企业事故17、某化工厂无票作业造成系统停车一、事故名称：无票作业造成停车二、事故类别：操作事故三、事故性质：微小事故四、事故发生时间：2008年10月l8日五、事故经过： 2008年10月18日9：20左右，气化车间化工操作工打电话反映一期PT1501压力，指示偏高，仪表维修人员迅速赶到中控室了解情况。由于操作工要求尽快处理，工艺操作工用

55、对讲机和现场工艺班长沟通后，在紧急情况下仪表未办理检修作业票就匆匆赶到现场，通过和现场班长沟通后，向其说明要校验零点，工艺班长配合我们一起对这个压力表进行泄压归零，由于现场班长与中控沟通不足，PV1501阀在压力归零时自动关闭，致使系统憋压，两台气化炉被迫停车。六、事故原因和应吸取的经验教训：1仪表检修在紧急情况下未办理检修票，违反两票制度； 2仪表检修压力表工艺现场班长监护不力，与主控室联系不畅，工艺处理不当造成紧急停车。教训：不管现场情况再忙，一定要坚持原则办理检修票，七、应采取的防范措施： 1坚持原则，按秩序办事，严格两票执行； 2提高业务技能； 3与工艺勤于沟通。八、主管部门意见： l、仪控和气化车间认真总结本次事故教训，要求事故责任人写出书面检查，在车间召开事故分析会，教育车问职工，举一反三，严格执行两票管理制度，不再发生类似事故。 2、此次事故属责任事故，处罚仪控检修事故责任人300元，仪控车间负有管理责任，考核仪控车间200元。气化车间当班现场操作人员，在事故发生后没有及时处理，处罚气化车间当事人100元。18、某化工厂高压灰水泵带地刀合开关引起系统晃电事故一、