ACS强化他汀治疗

1、1会计学ACS强化他汀治疗强化他汀治疗Circulation. 2008;117:261-295J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(24):e44-122PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）2011美国PCI指南无PCI术前他汀使用相关描述他汀仅用于PCI术后二级预防2007美国PCI指南European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs2152012 ESC STEMI管理指南Table 22 STEMI患者的急性期、亚急性期和长期常规治疗 所有STEMI患者应于发病后尽早获得血脂

2、参数 所有无他汀禁忌症或不耐受史的STEMI患者，无论基线TC水平，推荐入院后尽早启动或持续大剂量他汀治疗 4-6周后应再次评估LDL-C水平，以保证达到70mg/dl(1.8mmol/L)的目标水平European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs2152012 ESC STEMI管理指南推荐证据等级证据水平所有高血压合并确诊心血管疾病的患者或者2型糖尿病患者或者10年心血管死亡风险5%的患者，均应考虑他汀治疗IIaC糖尿病患者应用他汀治疗以降低CVD风险IAACS患者入院即应启动大剂量他汀IA为预防非出血性卒中，所有确诊动粥疾病以及具有CVD

3、高危风险的患者必须启动他汀，非心源性缺血性卒中患者必须启动他汀IA移植患者血脂异常首选他汀治疗IIaBEuropean Heart Journal (2012) 33, 16351701I类推荐所有无他汀禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（证据水平：B）IIa类推荐STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的，最好在发病后24小时内检测（证据水平：C）2013 ACCF/AHA STEMI管理指南即使基线LDL-C70mg/dl的患者他汀治疗同样获益Circulation. published online December 17, 2012思考二：如何选择他汀剂量？思考三：ACS患者

4、强化他汀治疗安全性如何？研究名称ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE入选患者ACS稳定CHD/NSTE-MI，术前长期他汀治疗立普妥干预时机术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mgGiuseppe Patti, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Germano Di Sciascio, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009依据中国临床路径，难以实现术前2小时给予负荷量他汀治疗980

5、808080冠脉造影启动强化他汀狭窄70%需PCI复杂病变需CABG预防CIN支持证据：ARMYDA-CIN 稳定斑块支持证据：GAIN ESTABLISHREVERSAL 减少无复流、围术期MI支持证据：ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韩国STATIN-STEMI 冠脉造影CIN预防术后房颤支持证据：ARMYDA-3 急性STEMI，接受紧急PCI（n=161）阿托伐他汀80mgN=78安慰剂N=83主要终点：对比剂肾病（CIN）发生率（定义为SCr升高0.5mg/dl或25%）术前随机河北医大二院心内科Cardiology 2012;122:195

6、20212CIN发生率（%）P=0.01Cardiology 2012;122:195202NSTEMI，接受早期PCI（n=80）主要终点：术后30天主要不良心脏事件（心源性死亡、MI、目标血管重建）术前随机术前12h：阿托伐他汀80mg术前2h：阿托伐他汀40mgN=40安慰剂N=40山东齐鲁医院心内科Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂P=0.0161山东齐鲁医院心内科Xing Long Yu, et al. Coronary

7、 Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee思考二：如何选择他汀剂量？思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）Table 12. 常规药物治疗选择指南强调：目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80mg/日）唯一被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。Circulation. published online December 17, 2012治疗药物 适应症 剂量/管理他汀 所有无禁

8、忌症的STEMI患者 高剂量阿托伐他汀80mg/日031821242730691215随访时间随访时间 (月月)302520151050发生事件的患者比例发生事件的患者比例 %N Engl J Med. 2004;350:1495-504普伐他汀普伐他汀 40mg LDL-C降至降至95mg/dL阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至62mg/dL16%P=0.005主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少组后至少30天）和脑卒中天）和脑卒中Circ J 2012; 76:

9、 2662 2672中国香港人群研究2008年1月2009年5月40例之前未接受他汀治疗的稳定性心绞痛需PCI治疗者行PCI和基线VH-IVUS检查20例 低剂量阿托伐他汀（10mg），治疗6个月20例 中等剂量阿托伐他汀（40mg），治疗6个月1例 160天发生ACS（TLR），未进行6个月IVUS随访19例 完成研究（获得6个月VH-IVUS结果）（病变数=54）20例 完成研究（获得6个月VH-IVUS结果）（病变数=57）5例 造影/IVUS显示再狭窄（4例TLR+1例TVR）无狭窄或再狭窄TLR：靶病变血运重建；TVR：靶血管血运重建VH：虚拟组织学IVUS：血管内超声Circ J

10、2012; 76: 2662 2672低剂量阿托伐他汀（10mg）中等剂量阿托伐他汀（40mg）6个月时LDL-C水平68.5326.806个月时LDL-C水平52.1212.63血浆LDL-C水平（mg/dl）Circ J 2012; 76: 2662 2672基线 6个月基线 6个月低剂量阿托伐他汀（10mg）中等剂量阿托伐他汀（40mg）Circ J 2012; 76: 2662 2672斑块体积百分比（%）基线 6个月基线 6个月基线 6个月基线 6个月低剂量阿托伐他汀（10mg）中等剂量阿托伐他汀（40mg）坏死核心相对百分比（%）Circ J 2012; 76: 2662 2672

11、P=0.020阿托伐他汀10mg组6例MACE事件：1例ACS；5例再狭窄MACE事件百分比（%）Circ J 2012; 76: 2662 2672该研究提示PCI术后强化他汀治疗可至少6个月，阿托伐他他汀40mg/日是可选择的剂量Circ J 2012; 76: 2662 2672ARMYDA-1、ARMYDA-ACSNAPLES I、NAPLES II2011荟萃分析STATIN STEMIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE中国香港研究PROVE ITA to Z入院后，造影前立普妥80mgPCI术后1-6个月立普妥40mgPCI术后长期立普妥20-40mg减少心肌损伤

12、减少无复流减少CIN减少围术期MACE加速内膜良性修复CHD二级预防从指南到实践ACS/拟行PCI患者强化他汀方案推荐思考二：如何选择他汀剂量？思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？ 2012年10月12日， 在第二十三届“长城会”上，公布了阿托伐他汀在亚洲人群中的最新安全性数据的研究结果：在综合回顾了77,949名患者的58项阿托伐他汀大型临床研究后研究者发现，各治疗剂量(每天10-80毫克)的阿托伐他汀治疗对于亚洲患者的安全性与欧美患者一致。 2012长城会公布亚洲人群他汀安全性数据293031急性STEMI，接受紧急PCI（n=161）阿托伐他汀80mgN=78安慰剂N=83主要终点

13、：对比剂肾病（CIN）发生率（定义为SCr升高0.5mg/dl或25%）术前随机河北医大二院心内科Cardiology 2012;122:19520233CIN发生率（%）P=0.01Cardiology 2012;122:195202前瞻性、多中心、随机、开放、平行对照、盲终点实验2010年7月启动-2011年8月 全国54家心脏中心共入选2100多例患者，筛除后完整随访1300多例l择期PCI的冠心病患者l不论既往他汀用药史中心随机阿托伐他汀80mg/晚2天常规治疗 PCI完成1250例主要终点：30天心脏死亡，MI,TVR(靶血管重建发生率）常规治疗常规治疗 次要终点：6个月心血管事件阿

14、托伐他汀40mg/天常规治疗组强化治疗组P值年龄（年龄（y） mSD60.308.37 60.108.54 0.6942男性男性 n(%) 459 (72.28)420 (72.79)0.8435原发性高血压原发性高血压 n(%) 418 (65.93)365 (63.59 )0.3947高脂血症高脂血症病史病史 n(%) 144 (22.82)128 (22.42)0.8672糖尿病糖尿病 n(%) 164 (25.91)142 (24.83)0.6662脑血管病脑血管病 n(%) 51 (8.08)53 (9.25)0.4715冠心病家族史冠心病家族史 n(%) 65 (10.32)46

15、(8.04)0.1735周围血管病周围血管病 n(%) 14 (2.22)8 (1.4)0.2855目前吸烟目前吸烟 n(%) 225 (35.6)214 (37.54)0.4849既往既往PCI史史 n(%) 44 (7.10)51 (9.04)0.4625最终结果请期待！301医院医院SOP沈阳军区总医院沈阳军区总医院SOP越来越多的医院执行了他汀强化SOP北大医院北大医院SOPACSACS短期强化他汀治疗研究（短期强化他汀治疗研究（SISTASISTA）Short term Intensive Statin Therapy in ACSShort term Intensive Stati

16、n Therapy in ACS南京医科大学杭州市第一医院心内科南京医科大学杭州市第一医院心内科围手术期他汀序贯治疗标准流程（修改）NSTE-ACS不稳定性心绞痛稳定性心绞痛行择期PCI入组术前立普妥80mg造影/PCI立普妥80mg/天3-6天随访：立普妥40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防STE-ACS行急诊PCI入院立普妥80mg造影/PCI住院期间立普妥80mg/天3-6天随访：立普妥40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防肾功能不全患者择期手术围手术期他汀序贯治疗标准流程（修改）入院立普妥40mg术前立普妥80mg造影/PCI立普妥80mg/天顿服1次随访

17、：立普妥20-40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防药物保守治疗的ACS/UAP患者随访：立普妥20-40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防立普妥80mg/d基线 VS 随访1周基线 VS 随访1月样本基线1周P值样本基线1月P值GPT8529.2023.1631.7820.520.3623622.6912.0332.0015.480.004GOT8538.6245.8729.9320.670.0923533.9155.2835.2017.880.890CK85182.18351.2483.6546.010.00835170.83439.0543.0613.350.

18、094CKMB 8523.7824.9017.019.770.0173522.2922.0121.8611.830.906Cr8575.4121.4174.6020.600.6523580.1423.7257.9411.180.000阿托伐他汀80mg自身对照（基线与随访1周、随访1月） 配对T检验80mg立普妥治疗一个月时肌酐比基线降低约28%P=0.652P=0.000肌酐水平（mg/L)1周比较 1月比较Zhang BC. et al., Canadian Journal of Cardiology 2011;27:851858P=0.00149%43Takagi H. et al.,

19、International Journal of Cardiology 2011;153:323337手术类型：手术类型：CAG/PCI剂量：剂量：40/80mg为主为主Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337对血肌酐的影响对血肌酐的影响对肌酐清除率的影响对肌酐清除率的影响对对CIN的影响的影响P0.000010.07mg/dLP33月月瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 mg 20 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg 40 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10 mg10 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg

20、40 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg 80 mg周次周次 0 0452阶段阶段 1 1阶段阶段 2 2主要终点：自基线到主要终点：自基线到5252周的尿蛋白周的尿蛋白/ /肌酐比值改变肌酐比值改变次要终点：次要终点： 自基线到自基线到2626、5252周的肾功能和血脂变化的关系评估周的肾功能和血脂变化的关系评估 自基线到自基线到2626周和周和5252周的周的GFRGFR改变改变进展性肾病合并糖尿病进展性肾病合并糖尿病(N=353)(N=353)1 1 型或型或2 2型糖尿病型糖尿病空腹空腹LDL-C 90 mg/dLLDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿中度蛋白尿接受接受ACEIACE

21、I和和/ /或或ARBARB治疗治疗33月月PLANETPLANET2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/ PLANET I：进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无DM尿蛋白/肌酐的改变(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033仅治疗1年左右的差异2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/ PLANET I：进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无DMeGFR改变 (mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1.2P=NSP0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀40/8

22、0mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg仅治疗1年左右的差异2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/ 22 STEMI患者的急性期、亚急性期和长期常规治疗 所有STEMI患者应于发病后尽早获得血脂参数 所有无他汀禁忌症或不耐受史的STEMI患者，无论基线TC水平，推荐入院后尽早启动或持续大剂量他汀治疗 4-6周后应再次评估LDL-C水平，以保证达到70mg/dl(1.8mmol/L)的目标水平European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs2152012 ESC STEMI管理指南NSTEMI，接受早期PCI（n=8

23、0）主要终点：术后30天主要不良心脏事件（心源性死亡、MI、目标血管重建）术前随机术前12h：阿托伐他汀80mg术前2h：阿托伐他汀40mgN=40安慰剂N=40山东齐鲁医院心内科Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baeeEuropean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）低剂量阿托伐他汀（10mg）中等剂量阿托伐他汀（40mg）6个月时LDL-C水平68.5326.806个月时LDL-C水平52.1212.63血浆L