超声在围术期应用实用教案

1、一、背景一、背景(bijng)(bijng)二、设备及调试二、设备及调试三、常用外周神经阻滞三、常用外周神经阻滞四、围术期评估四、围术期评估五、其他应用五、其他应用主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容第1页/共57页第一页，共58页。 由于(yuy)经济社会的发展，同时超声仪器本身和技术的发展，超声的应用越来越普及，大大地拓展了医生的视野，被誉为医生的“第三只眼”。一、背景(bijng)第2页/共57页第二页，共58页。 在手术室超声主要用于以下几个方面（按使用频次排列）1、各类神经阻滞： 上肢(shngzh)神经阻滞（臂丛及各分支） 下肢神经阻滞（腰丛及各分支、骶丛及各分支） 胸部神经阻

2、滞（PECS1-3） 腹部神经阻滞（TAP） 椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、头皮阻滞等 一、一、背背 景景第3页/共57页第三页，共58页。 2、各类血管穿刺及置管： 颈内静脉(jngmi)、股静脉(jngmi)、锁骨下静脉(jngmi)、外周静脉(jngmi)等 桡动脉、肱动脉、足背动脉，内踝动脉等第4页/共57页第四页，共58页。 3、辅助临床判断： 心脏结构及功能的评估； 容量(rngling)的评估； 肺部、胸腔的评估； 腹腔及主要脏器的评估。第5页/共57页第五页，共58页。 4、其他应用 协助外科寻找(xnzho)皮瓣的供养血管，画出体表投影； 协助外科对新吻合血管的判断； 协助外科

3、对肿瘤的寻找(xnzho)； 协助外科对异物的寻找(xnzho)。 第6页/共57页第六页，共58页。1、超声仪（含线阵探头、超高频线阵探头、凸阵探 头、相控阵、食道超声探头）2、超声探头保护套、神经阻滞(z zh)针、消毒包。二、设备(shbi)及调试第7页/共57页第七页，共58页。凸阵探头，用于3cm以上深度 的 神 经(shnjng)阻滞线阵探头(tn tu)，用于3cm以下深度的神经阻滞第8页/共57页第八页，共58页。第9页/共57页第九页，共58页。第10页/共57页第十页，共58页。凸阵探头凸阵探头凸阵探头主要是接触面为凸凸阵探头主要是接触面为凸状的线阵排列的探头状的线阵排列的

4、探头 在近场和远场有较大的视野在近场和远场有较大的视野一般一般(ybn)应用于腹部和应用于腹部和产科检查产科检查 接触面接触面第11页/共57页第十一页，共58页。2 2、穿透力强、穿透力强3 3、接触面大、接触面大4 4、适用于深部脏器及大血管、适用于深部脏器及大血管(xugun)(xugun)5 5、需要较大的透声窗、需要较大的透声窗6 6、多用于腹部和产科检查、多用于腹部和产科检查第12页/共57页第十二页，共58页。线阵探头线阵探头晶体呈线阵排列晶体呈线阵排列 晶体按一定顺序施加脉冲激励晶体按一定顺序施加脉冲激励线阵探头常用于血管或表浅组线阵探头常用于血管或表浅组织成像织成像接触面接触

5、面第13页/共57页第十三页，共58页。1、频率6- 13 MHz2、穿透力差，分辨率好3、线性排列4、需要较为平整的接触面5、接触面：中等7、扫查范围：血管(xugun)、肌肉、神经 肺脏、乳腺等第14页/共57页第十四页，共58页。超声切面超声切面(qimin)探头的使用(shyng)基本技巧第15页/共57页第十五页，共58页。第16页/共57页第十六页，共58页。v常规扫查可用握笔式v超声引导下穿刺时，手部应尽量找个支点(zhdin)v避免大幅移动探头第17页/共57页第十七页，共58页。超 声 常 用 参 数超 声 常 用 参 数(cnsh)(cnsh)的调节的调节第18页/共57页

6、第十八页，共58页。它决定(judng)着图像所显示的回声信息总量，是对接收信息的放大。 它与灰阶，动态范围以及 时间增益补偿TGC密切相关。增益增益(zngy)第19页/共57页第十九页，共58页。l频率(pnl)越高，分辨率越高l频率(pnl)越低，穿透力越好频率频率(pnl)第20页/共57页第二十页，共58页。它可以改变图像的大小。将感兴趣区域置于屏幕中央是最佳(zu ji)深度的标准深度深度(shnd)第21页/共57页第二十一页，共58页。 传统的外周神经阻滞、血管穿刺依赖(yli)体表解剖标志定位（肥胖、解剖异常患者定位困难）、依赖(yli)异感和手感，成功率较低（尤其是深部神经

7、阻滞和血管）， 穿刺过程中易对神经和血管产生不必要的损伤。三、常用(chn yn)神经阻滞第22页/共57页第二十二页，共58页。超声联合刺激器定位法超声联合刺激器定位法优点优点(yudin)(yudin)：1 1、直观、直观( (穿刺针进针路径、注射药物的分布穿刺针进针路径、注射药物的分布) )2 2、在神经与周围组织分辨较困难的时候，更进一步确定、在神经与周围组织分辨较困难的时候，更进一步确定 神经的位置，从而提高神经阻滞穿刺成功率和安全性，神经的位置，从而提高神经阻滞穿刺成功率和安全性， 并降低并发症的发生。并降低并发症的发生。三、常用(chn yn)神经阻滞第23页/共57页第二十三页

8、，共58页。 超声联合刺激器用于神经阻滞是可视化麻醉超声联合刺激器用于神经阻滞是可视化麻醉(mzu)(mzu)的重要组成部分，是的重要组成部分，是标准化、规范化的麻醉标准化、规范化的麻醉(mzu)(mzu)方法，也是国际通用的方法。方法，也是国际通用的方法。三、常用神经(shnjng)阻滞第24页/共57页第二十四页，共58页。1、肌间沟入路臂丛神经(shnjng)阻滞2、腋路臂丛神经(shnjng)阻滞臂丛第25页/共57页第二十五页，共58页。臂丛解剖：由颈神经(shnjng)根5-8组成臂丛臂丛 第26页/共57页第二十六页，共58页。适应症： 肩关节、锁骨(sug)、上臂、前臂、手的手

9、术超声探头：线阵探头探头位置：横向放置在颈部，横跨前、中斜角肌，约锁骨(sug)上3cm 处。目标： 局麻药在前，中斜角肌之间，药物在臂丛的上、中、下 干周围扩散。局麻药：1525ml,一般0.5%罗哌卡因20ml即可。 臂丛（臂丛（肌间沟法）肌间沟法）第27页/共57页第二十七页，共58页。肌间沟超声解剖 ASM：前斜角(xi jio)肌 SCM：胸锁乳突肌 VA：椎动脉臂丛（肌间沟法）第28页/共57页第二十八页，共58页。进针(jn zhn)点及路径第29页/共57页第二十九页，共58页。ASM：前斜角(xi jio)肌 MSM：中斜角(xi jio)肌第30页/共57页第三十页，共58

10、页。适应症： 前臂和手的手术超声探头： 6MHz13MHz高频线形超声探头探头位置： 平行于手臂短轴，近胸大肌远端目标： 局麻药(myo)在腋动脉周围扩散局麻药(myo)： 2025ml腋窝入路臂丛神经腋窝入路臂丛神经(shnjng)阻滞阻滞第31页/共57页第三十一页，共58页。腋部横轴位图 腋窝入路臂丛神经腋窝入路臂丛神经(shnjng)阻滞阻滞第32页/共57页第三十二页，共58页。进针(jn zhn)点第33页/共57页第三十三页，共58页。M ： 正 中 神 经(shnjng)M c ： 肌 皮 神 经(shnjng)R ： 桡 神 经(shnjng)U ： 尺 神 经(shnjng

11、)AA： 腋动脉第34页/共57页第三十四页，共58页。超声联合神经超声联合神经(shnjng)(shnjng)刺激器引导下的下肢神经刺激器引导下的下肢神经(shnjng)(shnjng)阻滞阻滞 腰丛腰丛骶丛骶丛股神经股神经(shnjng)隐神经隐神经(shnjng)股外侧皮神经股外侧皮神经(shnjng)坐骨神经坐骨神经(shnjng)（臀区、臀下、转子下、腘窝、前路）（臀区、臀下、转子下、腘窝、前路）第35页/共57页第三十五页，共58页。腰丛腰丛 腰丛由腰丛由L1-L4L1-L4前支和前支和T12T12、L5L5前支的一部分组成前支的一部分组成上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经及生

12、殖股神经；上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经；下部下部(xi b)(xi b)三支神经：股外侧皮神经、股神经及闭孔神经；支配大三支神经：股外侧皮神经、股神经及闭孔神经；支配大 腿前外内侧和外生殖器。腿前外内侧和外生殖器。 腰丛位于腰大肌后腰丛位于腰大肌后1/31/3处，处，L3-4L3-4腰椎横突的前方腰椎横突的前方第36页/共57页第三十六页，共58页。腰丛超声特点腰丛超声特点(tdin) 实际上腰丛在超声下很难成像，主要依靠骨性解剖标志（如横突、关节突、棘实际上腰丛在超声下很难成像，主要依靠骨性解剖标志（如横突、关节突、棘突等）。也常常因为位置较深，追踪穿刺针的轨迹有一定难

13、度，因此仍需联合使突等）。也常常因为位置较深，追踪穿刺针的轨迹有一定难度，因此仍需联合使用神经刺激器，才能用神经刺激器，才能(cinng)最大程度避免损伤重要器官（如肾脏、血管等）。最大程度避免损伤重要器官（如肾脏、血管等）。第37页/共57页第三十七页，共58页。第38页/共57页第三十八页，共58页。腰丛的超声解剖腰丛的超声解剖(jipu)第39页/共57页第三十九页，共58页。第40页/共57页第四十页，共58页。股神经(shnjng)解剖超声引导超声引导(yndo)下股神经阻滞下股神经阻滞FI = 髂筋膜髂筋膜(jn m) FL = 阔筋膜阔筋膜(jn m) FS = 股鞘股鞘 IPM

14、 = 髂腰肌髂腰肌 PECT = 耻骨肌耻骨肌 第41页/共57页第四十一页，共58页。20世纪90年代已经有一些前瞻性研究，大多数把重点放在用FAST检查评估腹部钝性伤的病人有无腹腔游离液。报告(bogo)的敏感性和特异性分别为69%-90%和95%-100%。休克患者的评估（包括）。Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma 1991:31:20-23.四、围术期评估(pn )第42页/共57页第

15、四十二页，共58页。四、围术期评估(pn )第43页/共57页第四十三页，共58页。评估(pn )区域第44页/共57页第四十四页，共58页。1、肺部评估(pn )四、围术期评估(pn ) 正常肺蝙蝠征A线超下提示海岸(hi n)沙滩征第45页/共57页第四十五页，共58页。肺火箭征，即“B线”。所谓(suwi)的B线是指垂直于胸膜线的一种“彗星尾”伪像。第46页/共57页第四十六页，共58页。心脏(xnzng)评估第一步心包(xnbo)评估第47页/共57页第四十七页，共58页。第二步是评估心脏左心室的收缩性，通过胸骨旁左室长轴等切面(qimin)评价左心室壁的运动，射血分数等。第48页/共

16、57页第四十八页，共58页。容量(rngling)评估患者呼吸时，在吸气相下腔静脉出现正常的塌陷现象(xinxing)。若直径小于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷大于50%时相当于正常中心静脉压3mmHg（范围0-5 mmHg），而直径大于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷小于50%时相当于中心静脉压大于15mmHg（范围10-20mmHg）。当下腔静脉直径和塌陷不符合这些情况时，可以取中间值8 mmHg（范围5-10 mmHg）。第49页/共57页第四十九页，共58页。容量(rngling)充足第50页/共57页第五十页，共58页。血管(xugun)评估有超声后，经常可以(ky)发现动静脉

17、血栓。第51页/共57页第五十一页，共58页。五、其他(qt)应用有了超声引导后，不仅可以通过判断动脉的体表投影位置很容易选择最佳穿刺点，而且可以观察动脉的走向以进一步确定(qudng)穿刺方向，甚至对体表不能扪及搏动的动脉也可以尝试穿刺，使穿刺的适应症大大扩展。动脉(dngmi)穿刺置管第52页/共57页第五十二页，共58页。血栓(xushun)判断第53页/共57页第五十三页，共58页。异物(yw)取出第54页/共57页第五十四页，共58页。胃内容(nirng)物判断第55页/共57页第五十五页，共58页。感感 谢谢 聆聆 听听第56页/共57页第五十六页，共58页。感谢您的观看(gunkn