《医学资料各科室PPT模板医学知识》65内分泌科-甲状腺疾病教学教案.T

1、(disorders of the thyroid gland) 甲状腺外科有100多年历史。kocher将甲状腺手术死亡率由40%降到1%以下。1909年成为首位获得nobel奖的外科医师。purpose & requestl*甲状腺肿甲状腺肿的手术治疗适应征的手术治疗适应征l*原发性甲亢原发性甲亢的临床表现、特殊检查、术前准备、手术原则、术后并发症及其预防 l *甲状腺癌甲状腺癌的病理和诊断的病理和诊断l甲状腺的局部解剖和生理功能l单纯性甲状腺肿及结节性甲状肿的病因、临床表现、诊断及治疗l各种甲癌的预后及手术治疗原则 峡部：第峡部：第2 24 4气气管软骨前；上极：管软骨前；上极：

2、平甲状软骨；下平甲状软骨；下极：多位于第极：多位于第5 56 6气管环（达气管环（达胸骨上窝伸向胸胸骨上窝伸向胸骨柄后方称骨柄后方称胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿(retrosternal (retrosternal goiter)goiter)内层被膜内层被膜（固有被（固有被膜）和外膜）和外层被膜层被膜（外科被（外科被膜）间有膜）间有甲状腺血甲状腺血管、喉返管、喉返神经和甲神经和甲状旁腺状旁腺 甲状腺的血供甲状腺的血供上上a颈外颈外a下下a锁骨下锁骨下a最下最下a无名无名a/主主a弓弓上上v颈内颈内v中中v颈内颈内v下静脉下静脉无名无名v支配甲状腺的神经支配甲状腺的神经 内支内支 外支外支 前

3、支前支 后支后支喉返喉返n喉上喉上n迷走神经上支迷走神经下支喉返神经支喉返神经支配声带运动；配声带运动； 喉上神经内喉上神经内支分布于喉支分布于喉粘膜上，外粘膜上，外支支配环甲支支配环甲肌，使声带肌，使声带紧张（音调）紧张（音调）颈部淋巴结分为7区, 是颈部淋巴结清扫范围的重要依据.甲状腺肿（甲状腺肿（goiter, goitre）l分类分类 甲状腺肿包括单纯性甲状腺甲状腺肿包括单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两大类。肿和结节性甲状腺肿两大类。l根据发病的流行病学，又可分为根据发病的流行病学，又可分为地地方性甲状腺肿方性甲状腺肿(endemic goiter)和散和散发性甲状腺肿（发性甲状腺肿（

4、sporadic goiter）(simple goiter)（simple goiter） 甲状腺素原料甲状腺素原料(碘碘)缺乏缺乏甲状腺素需要增加甲状腺素需要增加甲状腺素合成与分泌障碍甲状腺素合成与分泌障碍l由增生扩张的甲状腺滤泡集结由增生扩张的甲状腺滤泡集结所致的多发结节性病变。所致的多发结节性病变。 环环 境境 缺缺 碘碘(iodine deficiency) 主主 要要 病病 因因 地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿甲状腺素甲状腺素 需要量增加需要量增加 (requisite amount increasing) 青春发育期、妊娠期 或 绝经期妇女 生理性甲状腺肿 甲甲 状状 腺腺 肿肿

5、大大肿 大 结 节 对 周 围 器 官的压迫症状压迫症状 呼吸困难(dyspnea)、吞咽困难(dysphagia)、声嘶(cerchnus) 、头面郁血、horner syndrome：眼球下陷、瞳孔缩小、眼脸下垂）甲状腺肿的防治原则甲状腺肿的防治原则 (principle of prevention and cure)lendemic goiter碘化食盐（1020kg食盐中加入碘化钠1g）l生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿多食含碘食物（海带、紫菜等）l年轻年轻 人人simple goiter甲状腺素片：40mg bid 3-6个月为一疗程or优甲乐：50ug qd甲状腺肿的手术指征甲状腺肿的

6、手术指征( inl1压迫压迫气管、食管、喉返神经气管、食管、喉返神经(compression trachea. esophagus. recurrent laryngeal nerve. )l巨大巨大甲状腺肿甲状腺肿(the very great(enormous) goiter)l胸骨后胸骨后甲状腺肿甲状腺肿(substernal goiter)l继发甲亢继发甲亢的结节性甲状腺肿的结节性甲状腺肿(nodular goiter that follow hyperthyroidism)l疑有恶变疑有恶变的结节性甲状腺肿的结节性甲状腺肿(nodular goiter doubtful of can

7、ceration) 甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症l原发性甲亢原发性甲亢(primary hyperthyroidism)l继发性甲亢继发性甲亢(secondary hyperthyroidism)l高功能腺瘤高功能腺瘤(hyperfunction adenoma)原发性甲亢原发性甲亢(primary hyperthyroidism) 突眼性甲状腺肿（突眼性甲状腺肿（exophthalmic goiter）graves病病毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿 (toxic diffuse goiter)甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大甲状腺功能亢进表现甲状腺功能亢进表现（常伴眼球突出常伴眼球

8、突出）指在结节性甲状腺肿指在结节性甲状腺肿的基础上发生的甲亢的基础上发生的甲亢 （易发生心肌损害（易发生心肌损害) )hyperfunctional adenoma )甲亢的主要临床表现甲亢的主要临床表现l甲状腺肿大甲状腺肿大(thyromegaly)(thyromegaly)l 眼球突出眼球突出(exopthalmos)(exopthalmos)l高代谢症群高代谢症群(hypermetabolism signs)(hypermetabolism signs)怕热怕热(afraid to heat)多汗多汗(sweating)皮肤皮肤潮湿潮湿(moisture) 温暖温暖(warm)、体重减、

9、体重减轻轻(body weight loss)、乏力、乏力(debility)和易和易疲劳疲劳(tiredness)神经系统兴奋性增高症状急躁急躁(rash)(rash)、神经过敏、神经过敏(nervousness)(nervousness)消化系症状消化系症状食欲亢进食欲亢进( bulimia)但消瘦但消瘦 便次增多便次增多(grow in number of the stool) 运动系症状运动系症状肌无力肌无力(amyosthenia ) 肌萎缩肌萎缩(amyotrophy ) 周期性麻痹周期性麻痹(periodic paralysis) 月经失调月经失调( menstrual diso

10、rder) 阳萎阳萎(asynodia)l生殖系症状生殖系症状甲亢特殊检查与甲亢特殊检查与诊断要点诊断要点lt t3 3、t t4 4、tshtsh测定测定 t3可高于正常可高于正常4倍倍 t4正常正常2倍多倍多 tsh下降下降2小时内超过入体总量小时内超过入体总量25 或或24小时内超过小时内超过50 且吸碘高峰提前且吸碘高峰提前热结节热结节(hot nodule)bmr（脉率脉压）（脉率脉压）111 （盖氏法）（盖氏法） (geiger )（轻度（轻度2030； 中中3060； 重重60）甲甲 亢亢 的的 治治 疗疗 l131i治疗治疗（国外报道，治疗后（国外报道，治疗后10年年 高高达达

11、5070；国内随访；国内随访10年年以上病例以上病例 发生率为发生率为1047手术治疗手术治疗(operative treatment复发率约复发率约4 45 5甲亢的手术指征甲亢的手术指征(operative indications of the hyperthyroidism)中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤伴有压迫症状或胸骨后甲状腺伴有压迫症状或胸骨后甲状腺 肿肿 的甲亢的甲亢药物或者药物或者131131i i 治疗后复发或坚治疗后复发或坚持长持长 期用药有困难者期用药有困难者（包括妊娠早、包括妊娠早、中期甲亢患者）中期甲亢患者） 手手 术

12、术 禁禁 忌忌 征征青少年、症状轻、老青少年、症状轻、老年人或有严重器质性年人或有严重器质性疾病的甲亢患者疾病的甲亢患者 甲状腺大部切除术常考点甲状腺大部切除术常考点切除腺体切除腺体80-90%+峡部峡部(残留腺体拇指残留腺体拇指末节大小末节大小)保持甲状腺背面完整保持甲状腺背面完整(避免损伤甲状旁避免损伤甲状旁腺和喉返神经腺和喉返神经)结扎甲状腺上结扎甲状腺上a紧贴上极紧贴上极结扎甲状腺下结扎甲状腺下a远离下极远离下极 手术时机的选择手术时机的选择手术时机的手术时机的决定因素决定因素bmr接近正常接近正常(20%)手术时机的手术时机的参考因素参考因素全身情况，尤其循环系统的改善全身情况，尤其

13、循环系统的改善p(90次次/分分)、脉压、脉压是适当手术时机的重要标志是适当手术时机的重要标志甲亢基本得到控制甲亢基本得到控制甲状腺本身甲状腺本身bmr20% p90/min病人情绪稳定病人情绪稳定 睡眠好转睡眠好转体重体重甲状腺变小变硬甲状腺变小变硬 甲状腺血管杂音甲状腺血管杂音 preoperative assessment and management of hyperthyroidismlgeneral preparation：消除恐惧、控制：消除恐惧、控制心率和心衰心率和心衰lpreoperative examination：颈部正侧位：颈部正侧位片、心电图片、心电图(electro

14、cardiogram)、喉镜、喉镜(laryngeal endoscope)和和bmr determination 药药 物物 准准 备备先用硫脲类药物先用硫脲类药物 待症状基本控制后待症状基本控制后 改服改服1 12 2周碘剂周碘剂 再手术再手术一开始即服用碘剂一开始即服用碘剂2 23 3周，周，症状得到基本控制后手术症状得到基本控制后手术服碘服碘2 2周周碘剂硫脲类药碘剂硫脲类药物，至症状控制物，至症状控制 服碘服碘1 12 2周后手术周后手术口服碘剂的机理口服碘剂的机理抑制蛋白水解酶，从而减少了甲状腺球蛋白的分解抑制蛋白水解酶，从而减少了甲状腺球蛋白的分解 抑制抑制的的释放释放注意：碘没

15、有抑制注意：碘没有抑制t3、t4的合成的合成. .对于不准备手术者，禁服碘剂对于不准备手术者，禁服碘剂甲亢、甲危首选药物甲亢、甲危首选药物丙基硫脲嘧啶丙基硫脲嘧啶减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少甲状腺的血流量，使腺体充血甲状腺变小变硬，易于手术操作甲状腺变小变硬，易于手术操作甲状腺滤泡甲状腺滤泡t3t4合成合成t3t4释放释放碘剂碘剂上法不能耐受或无效时上法不能耐受或无效时 可用心得安合并碘剂可用心得安合并碘剂postoperative managementl密切观察生命体征；预防甲亢危象发生l半坐卧位，保持呼吸和引流通畅l备气管切开包于床旁备气管切开包于床旁l术后继续服用碘剂l预防性应用抗

16、生素lpostoperative dyspnoea and apnoea( airway compromise) 最危最危重之并发症重之并发症l多发生于术后多发生于术后48小时内小时内l常见原因有四常见原因有四： hemorrhage in incision oppress trachea laryngeal edema tracheal collapse ，喉头水肿，喉头水肿， 偶见于双侧喉返神经损伤。偶见于双侧喉返神经损伤。thyroid crisis thyroid storm thyrotoxic crisis thyrotoxic storm)hyperpyrexia)restlessness)excited)ideosynchysis)coma)vomit and decanta)syndromes)l 主要原因主要原因 一般治疗一般治疗 碘碘 剂剂 抗抗 交交 感感 激激 素素(parathyroid glandtreatment)l约0.5%l处理下级血管时l暂时性和永久性损伤l一侧和双侧损伤l乳头状腺癌（乳头状腺癌（papillary carcinoma） 低度恶性，多见于低度恶性，多见于3045岁女性岁女性 占成人的60和儿童的