核心制度修订版

1、康复医学科护理工作制度康复医学科护理工作制度（2012年05月修订）核 心 制 度（2012年05月）分级护理制度特级护理依据：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。工作内容：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，准确测量出入量；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础和专科护理，如口腔、压疮、气道

2、及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；一级护理依据：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理病情随时可能发生变化的患者。工作内容：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理依据1、病情稳定患者；需要卧床的患者；2、生活部分自理的患者。工作内容：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、

3、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三级护理依据：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。工作内容：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。护理查对制度1.医嘱查对制度（）医嘱输入电脑后应做到每班核对，输入者、核对者签全名。（）临时医嘱记录执行时间、签全名。（）有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（）抢救病人时，医生下达口头医嘱执行时必须复诵一遍，待医生认为无误后方可执

4、行。保留用过的安培，经两人核对后再弃去。（）整理医嘱后须经第二人查对。（）护士每日总查对全日医嘱一次，护士长和主班护士每周总查对一次。2.服药、注射、输液查对制度（）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”制度。“三查”：备药前查、备药中查、备药后查；“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（）备药前要检查药品质量，注意水济、片济有无变质，安培针剂有无裂痕、有效期和批号如不符合要求或标签不清不得使用。（）摆药后必须经第二人核对，方可执行。（）易致过敏药物，给药前一定要询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要反复核对，用后保留安培。用多种药物时要注意配伍禁忌。 （）发药、注射、输液

5、时病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。（）执行临床治疗是核对医嘱单。.输血查对制度（）查采血日期，血瓶或血袋有无裂痕，血液有无凝血块或溶血。（）查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型、血瓶号、血量是否相符，交配报告上有无凝集。（）查病人床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。（）输血前交配报告经二人核对无误签字后方执行，（到病人床前时需两人，带好输血单，再次核对）。（）输血过程中发生反应除立即停输及报告医生外，要保留原带血液及输血器送血库（或医院指定的相关部门）。（）输血完毕应保留血瓶小时，以备必要时送检。以上查对内容必须有两人查对，确定无误后，方可执行。另附：输血八对：姓名、床号、住院号、瓶

6、袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。.饮食查对制度（）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。（）发饮食前查对医嘱单与饮食种类是否相符。（）开饭时在病人床前再查对一次。交接班制度1.值班人员应坚守岗位履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，阅读交接班报告及医嘱本，并做好床边交接班。在接班者到来之前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项护理文件记录单，处理好用过的物品。白班

7、为夜班做好用物准备，如敷料等消毒物品、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便利夜班工作。4.交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即主动查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。5.交班报告书写要求字迹整齐清晰、简明扼要，有连贯性，应用医学术语，如进修护士或护生写交班报告带教护士或护士长要负责修改并签名。6.交班的方法和要求1）集体交接班：早晨集体交接班应严肃认真听取夜班报告。要求做到交接本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清，交班清楚后方可下班。2）中午班、小夜班及大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。7交接班内容1）交清住院病人总人数、出

8、入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。2）交清医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作也应向接班者交代清楚。3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定及引流情况。4）交代常备、贵重、毒麻、限剧、抢救药品及物品器械仪器等效能，交接班者均应签全名。交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各制度落实情况。病区抢救工作制度1、参加抢救的人员要全力以赴，明确分工、紧密配合、听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到之前，护理人

9、员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。2、严密观察病情，记录及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。3、日夜应有专人留守，严格执行交接班制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录、所有药品的空瓶，需经两人核对，待抢救结束后方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复核。4、及时与病人家属及单位联系。病区医嘱执行制度1、执行医嘱要正确、及时。执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。2、对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3、手术或分娩后要停止执行术前、产前医嘱。4、需下一班执行的医嘱要

10、交待清楚，并在相应的医疗文件上注明。5、一般情况下，医师无医嘱时，护士不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医师汇报。6除抢救或手术外不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认后执行。护理会诊制度1、会诊是为了解决疑难病症、重症病人的护理问题，应及时申请会诊，但需严格掌握会诊指征。2、申请科室应认真填写会诊单，要把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施、效果、会诊目的要求等简明扼要地写出，以便会诊者参与。3、会诊形式及要求：(1)科内护理会诊：遇到疑难病例，护士长应及时组织科内全体护理人员进行科内的护

11、理会诊。(2).科间护理会诊：由病区护士长提出，邀科室应派护师以上职称人员前往，一般应在24小时内完成护理会诊，并将意见和建议向病区护士长或当班护士交代，必要时，记录在护理病历中，同时，上报科护士长。(3)全院护理会诊:疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报科护士长，由护理部确定护理会诊的时间并通知有关科室参加。注：如遇有紧急情况，需要相关科室或有关部门解决时，可电话邀请，应邀会诊科室人员应立即赶到现场进行指导，同时报告护理部总值班人员，迅速进行人员和监护设备的协调。护理不良事件报告制度为了及时处理和有效防范护理不良事件的发生，根据我院有关提高护理质量，确保护理安全的有关精神，特制定

12、护理不良事件报告制度。一、报告内容：1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重后果者。2、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即用药，未产生严重后果者。3、静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品、漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25%以下者。4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未发生严重后果者。5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未发生不良后果者。6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血及操作不当影响治疗抢救或造成浪费者。7、因责任心不强或护理不周，造成度褥疮、度烫（烧

13、）伤占患者表面积0.25%以下者。8、外用药物使用不当或配错浓度，引起度以下灼伤，占患者体表面积0.25%以下者。9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交待注意事项），致使病人发生轻度受伤者。10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织），影响检查结果者。11、产妇出院报错婴儿，经发现及时换回者。12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100ml者。13、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染或未发生感染者。14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。15、术前准备不充分

14、，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医生差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。16、接错手术病人或摆错手术体位，在消毒皮肤时发现者。17、搬运病人时致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。病区护理安全管理制度1、护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行各项规章制度和护理操作规程。2、在护理危重、昏迷、老年、儿童等病人时，要根据病情分别采取各种防护措施，确保病人安全。3、熟练掌握消毒隔离方法，防止院内交叉感染，确保病人的健康。4、严格执行交接班制度，要求做到：交班本上要写清、口头交代要讲清、床头交班要看清。5、医嘱输入后应做到班班查对，护士长每周组织总查对医嘱一次。6、保持药物良好效用，定时检查基数药品，溶解药物不得放置时间过久。7、认真执行医嘱、服药、注射、输注、输血、手术、饮食、