Wondfo飞测全程CRP临床应用综合医院PPT课件

1、C-反应蛋白（CRP）的发现与结构 1930年由Tillet和Francis发现 一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质 1941年， Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质） 结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族 由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）第1页/共59页C-反应蛋白（CRP）的生成 由肝细胞在IL6、IL2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。 正常合成率1-10mg/d

2、，急性炎症时每天合成1g。 半衰期19h，不耐热，6530min破坏，沉淀系数615715S，等电点4182。 不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。第2页/共59页C-反应蛋白（CRP）的生理作用 引发对侵入细胞的免疫调节和吞噬作用，与配体结合，激活补体，调理吞噬功能，促使内源性或外源性配体物质（载有配体的病理物质或病原体）的清除，表现为炎症反应 在Ca2+存在下与磷酸胆碱、DNA、组蛋白等结合 与凋亡坏死细胞膜脂质双层结构破坏时暴露的磷脂或外部侵入的细菌、真菌、寄生虫的细胞壁磷酸胆碱结合CRP细菌巨噬细胞第3页/共59页CRP的生物学特点1.反应快速

3、，增量大，随着恢复下降也快；敏感！感染、创伤、手术等情况下快速上升，610hr 明显改变48hr（2472 hr）到高峰，102103倍的变化半衰期67hr，较快反映病情的变化例图：术后CRP等变化第4页/共59页CRP的生物学特点2.病毒感染没有标志性升高：病毒主要在细胞内进行复制，一般不破坏细胞膜，暴露CRP结合点，所以病毒感染时CRP一般不超过25mg/L。在成人，革兰氏阴性菌感染时CRP可高达500mg/L,革兰氏阳性菌和寄生虫感染时通常可引起CRP中度升高，多为100mg/L左右。3. 受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响（肝脏发育不全或肝功能严重受损则会

4、影响CRP的合成）4.能关联疾病活动性：CRP 上升速度、幅度及持续时间与病情 及组织损伤的严重程度密切相关第5页/共59页常规CRP、hsCRP 、全程CRP的区别0.55mg/L hsCRP （准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感）hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展，新生儿感染5160mg/L 常规CRP（低水平区灵敏度较差） 主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后) 及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断0.5200mg/L 全程CRP=hsCRP+常规CRP（增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）

5、三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）第6页/共59页健康人CRP浓度正常参考范围(A) Frequency distribution of CRP concentrations in sera from 100 healthy adults.(B) Serum CRP concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy subjects.Wilkins, J. et al. Clinical Chemistry. 1998;44:1358-1361. 正常情况下，CRP浓度很低 儿童和成人10m

6、g/L 新生儿（16月）2mg/L 成人3mg/L即表示存在潜在心血管炎症 CRP一定要使用高敏感的检测方法（ hsCRP ） 常规CRP ： 5160mgL hsCRP： 0.55mg 全程CRP： 0.5200mg = hsCRP +常规CRP 三者检测血中相同的物质第7页/共59页C反应蛋白升高的疾病呼吸系统：肺部感染（细菌性）、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、 肺脓疡、脓胸等循环系统：亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞等消化系统：胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等泌尿系统：肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌血液系统：恶性淋巴瘤（何杰金氏病最多）、白血病其他： 胶原病、过敏性及自身免疫

7、性疾病的活动期（风湿热、 SLE、类风湿等）、传染病、败血病及其他恶性肿瘤第8页/共59页 不同临床状态时的CRP第9页/共59页 不同临床状态时的CRP第10页/共59页全程CRPCRP浓度的解释儿童儿童成人成人检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议25.0细菌感染细菌感染100.0提示细菌感染，可排除病毒感染提示细菌感染，可排除病毒感染50.0100.0常为细菌感染，病毒感染不常见常为细菌感染，病毒感染不常见25.050.0提示细菌或者病毒感染提示细菌或者病毒感染10.025.0提示病毒感染提示病毒感染抗生素治疗时抗生素治疗时hsCRP应降至此水平

8、以下应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查时后复查10.025.0提示病毒感染提示病毒感染抗生素治疗时抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查查10.0病程大于病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除或细菌已被清除3.010.0心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗治疗新生儿新生儿（16个月）个月）2.03.0心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治

9、疗心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础2.0提示新生儿感染1.0心血管疾病：低危险性心血管疾病：低危险性浓度下降浓度下降治疗有效，病情好转治疗有效，病情好转（ D4 D4 40%40% ）下降至正常时，中断抗菌素治疗下降至正常时，中断抗菌素治疗治疗目标hsCRP 2mg/L第11页/共59页CRP检测的临床意义1.鉴别细菌或病毒感染（首选指标）2.监测病情3.监控感染（术后、产后）4.抗生素疗效观察，指导和监测治疗5.心血管病的风险评估和指导治疗第12页/共59页全程CRP用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性） 当

10、机体被细菌感染时,血清中CRP 浓度明显升高,升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关 当被病毒感染时,CRP 增高不明显,血清浓度正常或轻度升高 这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据,从而判定是否进行抗生素治疗出生5天后第13页/共59页CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高ROC for variables associated with bacterial infection与细菌感染相关指标的ROC曲线假阳性率真阳性率CRPWBCGRACRP比WBC、GRA在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，

11、16(3):295298AUC诊断细菌诊断细菌感染能力感染能力参考线参考线RL中性粒细胞中性粒细胞(GRA)百分比百分比0.564意义不大意义不大白细胞计数白细胞计数(WBC)0.670低度低度c反应蛋白（反应蛋白（CRP）0.767中度中度第14页/共59页CRP的临床应用第15页/共59页常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPCRPWBCWBCESRESRC-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）白细胞（白细胞（WBCWBC）血沉（血沉（ESRESR）对急性炎症的反应对急性炎症的反应出现升高、消退时间出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后 46h明显上升；36h

12、50h达高峰（可为正常值的100倍1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢* 一般23d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常影响因素影响因素不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响 ,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响相关疾病的活动性相关疾病的活动性（细菌感染）（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾病的量的动态变化能反应疾病的活动性活动性* 在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高

13、的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动量的变化不能反应疾病的活动性性* WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关性无相关性间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别细菌或病毒感染鉴别能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）血培养：至少需要48h，结果滞后，且阳性率低（50至87），标本易污

14、染；血培养阴性也不能完全排除败血症，结果不能迅速在确定治疗管理使用。不同部位采血，避免假阳性。*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78. 第16页/共59页第17页/共59页第18页/共59页 SLE病人单独感染时或者单独处于活动期时的CRP和ESR值 某一SLE病人CRP值大于60mg/l可能由于感染所致。CRP低于30mg/l可排除严重感染。 ESR不能反映感染情况CRP临床应用，例1 多系统红斑狼疮病人的并发感染第19页/共59页全程CRP的临床应用，例2 手足口病诊疗指南（卫生部 2010年版） 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA1

15、6）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 实验室检查 1. 血常规l 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。2. 血生化检查l 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌

16、钙蛋白（cTnI）、血糖升高。l C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。第20页/共59页第21页/共59页CRP检测在手足口病使用建议1. CRP+血常规判断疾病严重程度及辅助诊断，CRP25mg/L 可能合并细菌感染，病情较重。2. 动态治疗检测：个别患者会并发心肌炎.肺水肿.无菌性脑膜炎等致命性并发症，建议在治疗全程加查CRP动态观察病情，及时相应治疗。第22页/共59页全程CRP的应用建议麻疹合并肺炎病诊疗指南（卫生部 2010年版） 麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床症状有发热.流涕.咳嗽.眼结膜充血.口腔黏膜有科普利克斑.皮肤出现斑丘疹,易并发支气管肺炎等肺部细菌性

17、感染。 必须检查项目：血常规.尿常规.大便常规;CRP;肝肾功能心肌酶谱;血清麻疹病毒IgM抗体；血气分析；X胸片.心电图. 必须复查项目：血常规;CRP.心肌酶谱;胸片。 药物选择 1.抗病毒药物 2.抗菌药物 建议：CRP43mg/L考虑细菌感染，予以抗生素治疗第23页/共59页全程CRP的应用建议中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（2008年版）1.发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊和住院原因。2.1周的发热为急性发热第24页/共59页应用建议妇产科盆腔炎和子宫附件炎. CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性诊断胎膜早破宫内

18、感染胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍腺原位癌AIS（adenocarcinoma in situ，AIS) 标准细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状。 细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。细胞核形状和大小可能不一致。胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状。核仁小或不明显。核分裂也可能找到。第25页/共59页应用建议妇产科 CRP检测是女性盆腔包块鉴别诊断

19、的有用手段 CRP极显著升高首先考虑炎性包块 CRP较显著升高排除感染创伤等因素考虑恶性肿瘤的可能 CRP正常炎性包块可能性极小第26页/共59页 急性下腹痛妇女就诊时的血清CRP浓度 期望值： 子宫附件炎10mg/l。CRP临床应用例3， 子宫附件炎第27页/共59页CRP绒毛膜羊膜炎 对于绒（毛）膜羊膜炎来说，比起其他任何的标准实验或临床试验：白血球计数，分类白血球计数，产妇的体温，胎儿的心音等，CRP具有更大的灵敏度 分界值： 对绒（毛）膜羊膜炎来说CRP值20mg/l。第28页/共59页应用建议-感染性疾病1.在急性感染性疾病中：一般共性是发热细菌性感染：一般大于20mg/L，严重感染

20、50mg/L，尤其G阴性菌感染更高病毒性感染：一般小于20mg/L支原体感染：小于30mg/L2.肺炎CRP100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L3.泌尿系统：CRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标当CRP100140/,提示存在细菌性肾盂肾炎4.急性阑尾炎：CRP与WBC均正常者则基本可排除急性阑尾炎（避免泌尿系统结石，泌尿系统感染，卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者） WBC升高是炎性阑尾的早期现象 （单纯性和化脓性阑尾炎 ） CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围

21、脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高 第29页/共59页临床应用二， 全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控 CRP的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关 CRP值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差 CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化 100mg/L提示败血症或侵袭性感染1099mg/L提示局灶性或浅表性感染10mg/L100mg/L2mg/L：一般新生儿血清CRP10mg/l 正常：10mg/l 类风湿性关节炎第35页/共59页临床应用三全程CRP用于感染监控组织损伤 、手术 、器官移植等 外科损伤患者血中CRP水平810 h可增加10倍，手术后24h达到高峰；当机体

22、受到强烈刺激后，在细菌感染特别是化脓性感染时， CRP 明显升高 若无并发症，术后57恢复正常 如术后57天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染 ,并配合治疗作随访监测 作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好 CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常规检测一次。手术病人的CRP值第36页/共59页CRP的临床应用当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：l术后23天：250350mg/ll术后57天：30mg/L第

23、37页/共59页CRP用于观察抗生素治疗效果优于WBC、ESRTurk J Pediatr 2003; 45: 311-314.24.2%50.0%28.8%抗生素治疗有效时，CRP比 WBC下降更快、幅度更大第38页/共59页CRPCRP临床应用四 hsCRPhsCRP是评价抗生素治疗效果的独立指标 根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量 对抗菌治疗有良好反应的患者，其hsCRP值下降迅速（24h50%）hsCRP值连续缓慢下降且D440%提示患者预后良好 在hsCRP下降至正常时，中断抗菌素治疗 对抗生素治疗患者,在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次（严重感染患者在第4

24、天也检测一次）第39页/共59页hshsCRP的临床应用五 心血管风险评估第40页/共59页hsCRP的临床应用第41页/共59页中年未来心肌梗死的相对发病率脂蛋白（a）高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白+胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量未来心肌梗死的相对发病率Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.第42页/共59页引发心血管疾病的危险因素：健康研究 脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C

25、超敏C反应蛋白hsCRP+TC:HDL-C未来冠心病的发病率Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.第43页/共59页hsCRP (mg/L)Risk3 HighRidker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 02468Follow-up (years)0.950.960.970.980.991.003 mg/LProbability0123160130 - 160130 3.0Multivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/L第44页/共59页联合hs

26、CRP和LDL-C预测心血管事件的生存率Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565心血管事件的生存率第45页/共59页JUPITERAHA November 9, 2008A Randomized Trial of Rosuvastatin in the Preventionof Cardiovascular Events Among 17,802 Apparently Healthy Men and Women With Elevated Levels of C-Reactive Protein (hsCRP):The JUPITER TrialJUPITER试验为心血管一级预防领域