模板工程支撑验收单

1、模板工程支撑验收单安3-1-1工程名称：楼层部位方案设计审核验收内容检查情况混凝土输送方法及制定的安全措施支撑系统是否符合设计要求支撑立柱使用材料立柱间距纵横连接稳固措施作业面监边拦护及孔洞周边防护验收人：工程负责人安全员模板工程负责人年月日注：模板工程支撑验收应随工程结构施工进度进行，验收应在浇灌砼前完成。基坑支护监测记录安3-2单位工程名称序号部位与项目监测时间1边坡稳定土坡变形地面开裂2支护锚固稳定支撑变形土体异常3坑边荷载地面渍水基坑排水4周边建筑物、构筑物5临边防护设施隐患处理记录：监测人：注：监测以十天为一个周期，监测日期的上半部分填写年月，下半部分填写监测的日期。监测采用定性方式

2、进行，监测部位与项目符合规范或基坑支护专项方案的要求时，打“”，如有异常情况打“×”，必须对异常情况进行处理和做好隐患处理记录。施工用电安装验收单安3-3-4工程名称：验收日期：年月日施工单位结构类型层数建筑面积验收项目验收要求结果外电防护在建工程（含脚手架具）的外侧边缘与外架空线路的边线之间，满足如下最小安全操作距离：IKV以下4米，110KV6米，35110KV8米施工现场的机动车道与外电架空线路交叉时的最小垂直距离：IKV以下6米，110KV7米线路架设采用专用电杆，设横担和绝缘子，电杆埋设深度为杆长1/10加0.6米，架空线采用16mm2以上的绝缘铝芯线或10mm2以上的绝缘

3、铜芯线，线高大于4米在一个档距内每一层架空线的接头数不超过该层导线条数的50%，且一根导线只允许有一个接头架空线的最大弧垂与地面的最小垂直距离满足：施工现场4.0米，机动车道6.0米，铁路车道7.5米线路有过道保护，穿墙设套管总配电箱分配电箱开关箱现场采取三级配电，在总配电箱和开关箱设两级漏电保护，且末端漏电保护器的漏电动作电流在30mA以下，动作时间小于0.1S，实行一机、一闸、一漏电保护器，一个开关箱铁质箱内外刷漆，编号、印制用电标志，箱体外壳作保护接零固定式电箱底高1.31.5米，移动式电箱底高0.61.5米配电箱内多路配电设标记电线进出箱采用下进下出排列整齐，并设防护套管（圈）电箱有门

4、、有锁、有防雨，箱内无杂物，安装位置适当，道路畅通分配电箱与开关箱之间距离不30超过米，用电设备与开关箱之间距离不宜超过3米接零保护系统现场用电采用三相五线制(TNS)保护接零系统，使用专用五芯电缆，重复接地电阻R10，必须在配电线路中间和末端做重复接地电器装置闸具、溶断器参数与设备容量匹配，无损坏施工照明设专门照明回路，装设专门漏电保护器灯具金属外壳作保护接零，不搭铁，室外灯具距地面不低于3米，室内灯具不低于2.4米潮湿作业场所使用24伏以下的安全电压，线路接头用绝缘布包扎，手持照明使用36伏及以下电源供电用电档案有专项用电施工组织设计，且履行审批签字手续有绝缘电阻检测记录和接地电阻测试记录

5、现场有持证电工巡视、维修、管理记录验收意见企业安全部门（盖章）验收签证企业安全部门负责人：项目经理：安全员：电工：年月日监理意见：总监：公章年月日监督核查意见：监督员：年月日注：本表一式四份，存施工、监理、建设、监督单位各一份。施工脚手架验收单（外部）安3-4-1工程名称：验收日期：年月日施工单位结构层次建筑面积搭设类型搭设验收高度验收日期验收项目验收要求结果施工方案脚手架搭设必须有施工方案、规定要求的设计计算书，并经上级技术部门审批。架体、基础架体基础应平整、夯实，立杆设底座，垫木，立杆基础扫地杆。架体稳定架体边连墙点牢固，与建筑结构按规定间距拉结杆件间距与剪力撑立杆、大横杆、小横杆间距应符

6、合规范要求，同时按规范设置剪力撑。脚手板脚手板材质应符合要求，铺设严密、牢固，不得有探头板。架体防护脚手架外侧挂密目式安全网，网间封闭严密，施工作业层及作业层以下每隔10米铺设平网。作业层脚手板与建筑物间大于15cm必须采取防护措施。脚手架材质钢管不得有弯曲、严重锈蚀现象，木杆直径、材质必须满足规范要求。卸料平台卸料平台须经设计计算，搭设符合要求，卸料台支撑系统严禁与脚手架连结。验收意见企业安全部门（盖章）企业安全部门负责人：项目经理：安全员：架子工班长：（公章）年月日监理意见：总监：（公章）年月日监督核查意见：监督员：（公章）年月日注：本表供外部验收时使用施工脚手架验收表（内部）安3-4-2

7、施工部门：建设单位建筑面积搭设总高度（m）工程名称结构层次本次验收高度（m）搭设类型材料规格基础夯实立杆间距横杆间距立杆垫木脚手层高间距脚手架垂直度接头错开情况撑拉设措施扣件紧固脚手板铺设承载能力上人爬梯搭设接地措施上料平台防护措施安全网（竹片）封闭情况验收日期验收意见年月日工地负责人签字安全员签字架子班班长签字注：悬挂式脚手架除基础夯实外，均采用此表中小型施工机械安装验收表安3-5-1验收日期： 年 月 日工程名称机械名称机械编号操作人验收内容序号验收部位情况记载备注1安装情况2湿润情况3电器方面4防护装置5地锚地轮6警示及标志验收结论会签人工地负责人机电工长技术负责人安全负责人班组长操作人

8、记录人：龙门架、井字架安装验收单安3-5-2工程名称：施工单位结构类型层数建筑面积生产厂家架高(m)设备编号卷扬机型号验收项目验收要求结果架体架体制作使用厂家生产的产品有出厂合格证，备案证基础地基承载力均匀且大于80kpa，混凝土基座厚30cm，宽度满足设计，且高出地面5cm，地脚螺栓符合设计垂直度垂直度中心偏差不得在于架体高度的3，新制作的提升机垂直偏差不得大于1.5，并不超过20cm，架体稳定外防护架体外侧用立网防护严密附着架体每层及顶层与建筑物主体刚性拉结，且结点牢固连结点架体各接点螺栓等部件齐全，不松动缆风绳直径不小于9.3mm钢丝绳，与地面夹角4560°，架体高20m以下设

9、一组，2030m 设两组，采用花篮螺栓调节松紧，按规定设置地锚，受拉力大于3吨，使用与钢丝绳匹配的绳卡，数量不小于3个，卡距不小于6d，滑鞍压主绳，超过30m的高架提升机不能使用缆风绳吊篮前后设安全门，吊篮呈笼状吊篮提升采用双绳，并悬挂限重牌，吊篮导靴与导轨的安装间隙控制在510mm内限位保险装置钢丝绳防断装置，停靠装置，超高限位装置齐全、灵敏、可靠30m以上高架提升机设下限位器、缓冲器或超载限位器进料口与卸料平台防护进料口防护棚长度：高架机大于5m低架机大于3m，宽于架体卸料平台两侧设防护栏杆，平台满铺竹跳板，绑扎牢固，并设置防护门、平台的支撑点不少于3个续表验收项目验收要求结果卷扬机和钢丝

10、绳卷筒上有钢丝绳防滑脱装置，钢丝绳排列整齐，每一导向滑轮与滚筒距离大于15m，滑轮与钢丝绳匹配，卷筒与钢丝绳的比值不小于30钢丝绳有防拖地装置及过路保护措施，无严重断丝现象，未达到报废标准，无缺油锈蚀现象卷扬机有操作棚，有防物体打击和防雨的作用卷扬机采用磁力启动，设备接地良好，安装漏电保护器，严禁使用倒顺开关卷扬机司机视线良好避雷按规范规定设置避雷装置，有可靠接地，接地电阻不应大于10架体资料有经审批签字的搭拆方案试验检测空载以提升机各工作速度进行上升、下降、变速、制动等动作，同时检查各安全装置的灵敏性，在全程范围内反复试验不少于3次额定荷载额定荷载的重心位于吊篮几何中心沿长度和宽度两个方向，

11、各偏移全长的1/6的交点处，按空载方法试验超载取额定荷载的125%（按5%逐级加荷），荷载在吊篮内均匀分布，做上升、下降、变速、制动（不做坠落试验）。动作准确可靠，无异常现象，金属结构不得出现永久变形、可见裂纹、油漆脱落以及连接损坏、松动等现象验收意见企业安全部门（盖章）：验收签证企业安全部门负责人：监理意见：项目经理：安全员：总监：安装负责人：洞口临边防护验收表安3-6-2工程名称工程类型项目经理施工单位验收层数验收日期总要求开工前必须编制专项的防护方案，方案应有图纸，有设计，对防护所用材料，采取的方法和设施在一个现场内做到统一。方案要符合标准规范的要求，并经审批。并在施工中具体贯彻实施。验

12、收项目防护标准要求验收情况楼梯口防护1、设置防护栏杆：上杆离地高度为1.2m，下杆离地高度为0.50.6m、最大间距不超过2m设栏杆柱，保证上杆任何方向能随1000N的外力。2、楼梯中间围成的孔，应按要求设水平防护。电梯口防护1、井口应设置固定栅门（门栅网格的间距不应大于15cm）。2、井内每隔两层设置一道安全平网，网与井壁间隙不大于10cm。3、不得采用硬质材料做水平防护。预留洞口防护1、按照方案中作法具体实施。2、竖向洞口高度大于75cm、水平洞口短边尺寸大于2.5cm都必须进行防护。3、采用定型盖板的，必须采取可靠固定措施。通道口防护1、防护棚长度符合坠落半径的尺寸要求。2、项部可采用5

13、cm厚木板或相当于5cm厚木板强度的其他材料。当采用强度较低材料时，应采用双层防护。3、防护棚上严禁堆放材料。4、防护棚两侧沿栏杆架用密目网走封严。临边防护1、工作面边沿无防护设施或围护设施高度低于80cm时，都要按规定设置临边防护栏杆。2、设置防护栏杆：上杆离地高度为11.2m，下杆离地高度为0.50.6m、最大间距不超过2m设栏杆柱，保证上杆任何方向能随1000N的外力。3、防护栏杆必须自上而下用密目网封闭，或在栏杆下边设置严密固定高度不低于18cm高的挡脚板。4、临边外临街道时，在设备防护栏杆的同时，敞口面必须全封闭。验收结论参加验收人员项目负责人：搭设负责人：安全负责人：安全防护设施交接验收记录安3-6-3工程名称承包单位设施移交单位设施接受单位移交部位或设施移交单位意见接受验收意见移交单位安全员接受单位安全员移交单位负责人接受单位负责人移交日期接受日期总包单位意见：负责人：日期注：1、施工中甲单位的安全防护设施或设备，由乙单位在施工中使用时，或由乙单位委托甲单位搭设的安全设施及提供的设备时，必须办理交接验收记录。2、移交单位的安全防护设施或设备，防护标准必须符合规定要求。接收单位在验收合格接受后，施工中必须保持安全设施或设备的完好。模板工程支撑验收单工程名称： 安表12号楼层部位： 方案设计： 审核： 验 收