医院感染诊断及及鉴别诊断

1、医 院 感 染 诊 断 及 鉴 别 诊 断医 院 感 染 诊 断 及 鉴 别 诊 断目录1.1.医院感染的基本知识医院感染的基本知识2.2.医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准3.3.医院感染的鉴别诊断医院感染的鉴别诊断一、医院感染的基本知识一、医院感染的基本知识感染过程可表现为不同的感染类型 病原体被清楚 病原携带状态 隐性感染 显性感染 感染过程病原体被清除病原携带状态隐性感染（亚临床感染）显性感染（临床感染）潜伏期恢复期健康携带无免疫应答无机体损害可排出病原体3月急性携带3月慢性携带有免疫应答无机体损害可排出病原体有免疫应答无机体损害可排出病原体慢发感染慢性感染可持续感染急性感染潜伏感染

2、有免疫应答无机体损害不排出病原体 感染性疾病的临床分期潜伏期前驱期症状明显期恢复期后遗症期复发再燃感染性疾病的共同特征有病原体有传染性有流行病学特征有感染后免疫 医院感染特点病原体来源广，以条件致病菌和多重耐药菌株为主感染途径多，以医源性为主以散发为主，但可发生流行，甚至暴发;临床表现不典型，诊断困难，不易及时发现;治疗效果不肯定;社会影响大。 医院感染与医院伴行； 医学发展日趋复杂； 外源性感染随着消毒隔离的加强而减少； 内源性感染成为现代医院感染的主流。医院感染的趋势 医院感染诊断标准（试行） 2001年版二、医院感染的诊断标准 指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医

3、院内获得出院后发病的感染 不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染定义 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染。 有明显潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 本次感染直接与上次住院有关。 如:输血相关感染 手术切口感染下列情况属于医院感染l在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 如:肺炎应用抗生素后发生的曲霉菌感染l新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。l由于诊疗措施激活的潜在性感染 如:疱疹

4、病毒、结核杄菌等的感染l医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染。如单纯疱疹、弓形体病、水痘等即:新生儿在宫内发生的感染下列情况不属于医院感染 患者原有的慢性感染在医院内急性发作 与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。 有菌群比例失调而无症状下列情况不属于医院感染 感染性疾病本身并发症如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿 另外邻近部位感染的自然扩散，炎性灶向周边器官蔓延如肺部感染所致胸如肝脓肿穿孔所致膈

5、下脓肿下列情况不属于医院感染 为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，各国按国情将 临床各科感染的诊断要点整理成条文化、规格化的统一标准，与临床各科感 染的诊断标准相比，后者较为灵活，前者更为固定，易为医院感染专业人员 掌握。 医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如肺部感染。血培养是菌 血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后， 故可诊断为临床菌血症。执行诊断标准中的有关说明 医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带 者可包括在内如MRSA、VRE、 ESBLS携带者等。 社会性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平

6、均潜伏期还加长2 天(48h)的时间；发病者才列为医院内感染。 痰、尿(接尿者)、烧伤创面可以存有多种细菌因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染。执行诊断标准中的有关说明 病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。执行诊断标准中的有关说明手术部位皮肤和软组织骨、关节生殖道口腔其它部位主要感染系统分类l呼吸系统l心血管系统l血液系统l腹部与消化系

7、统生殖道l中枢神经系统l泌尿系统说明：医院感染按临床诊断报告，力求作出病原学诊断 发热 致病菌与污染菌 细菌与病毒 脂肪液化 输液反应医院感染的鉴别诊断腹泻与感染性肠炎新生儿感染真菌感染放射性肺炎聚合物感染 目前医院感染没有独立学科十在职教育不够，医务人员对医院感染诊断标 准及医院感染特殊性认识有限； 病原学诊断和影像学诊断资料少； 医院质量控制指标不科学，不客观； 医院感染临床表现不典型，且易被原发病所掩盖； 病史采集遗漏(既往史、现病史)、病史记录不详细或遗漏(入院记录和病历 记录不完整) 目前部分医院未开展前瞻性监测(回顾性调查）； 诊断标准本身不详细。医院感染漏诊或误诊因素诊断程序确定

8、感染病原学诊断感染部位阻断同社会性感染培养特异性抗体影像学医院感染1.入院至发病时间2.潜伏期3.与医院环境医用 设施的同源性详细的病史(既往史、现病史)疾病发展过程的记录实验室及影像学检查结果易感因素流行病学资料入院至发病时间该感染平均潜伏期医院感染诊断依据（一）发热定义：正常情况下，体温手体温调借中区调控，并通过神经、体液等因素是产热和散热过程保持动态平衡，维c体温在相对恒定的范围内；当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。程度（口温计） 37.3-38为低热 38.1-39中等度热 39.1-40为高热 4.01以上为超高热热程 短程发

9、热：2周 长程发热：2周诊断程序致热源性发热非致热源性发热外源性外源性微生物病原体、微生物产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等。不能直接作用于体温调节中枢，先作用于血液中的中性粒细胞、酸性粒细胞、单核-吞噬细胞系统，后者产生并释放内源性致热源白细胞致热源，如IL-1,IL-6,TNF-,INF等通过血-脑脊液屏障，直接作用于体温中枢体温调节中枢的体温调节点，使调节点的温阀上升，发生重新调节，通过神经-内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩产热。通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。体温调节中枢直接受损产 热 过 多散热过少 环境温度过高(新生儿)； 出血或

10、梗阻或引流不畅； 大面积损伤； 病变影响体温调节中枢； 中胚层发育不良；非感染因素所致发热，需要排除l肿瘤(淋巴瘤)；l结缔组织疾病；l过敏或热原反应；l丘脑病变或手术损伤；l代谢亢进或癫痫持续状态 (二)致病菌与污染菌 标本质量：取材来源、量、是否有污染、存放时间 多次培养为同一病原体 局部标本与血液分离的一致 定量培养：痰106cfu/ml、尿105cfu/m1、组织105cfu/g 自身抗体凝集试验1:40 内毒素、外毒素测定 粘质试验 同源性(分子生物学)标本采集与处理要求1 应用抗菌药物前采集 标本容器须先消毒处理(物理方法),但不得用消毒剂; 标本采集注意无菌操作和标本量血标本5-

11、10m1培养基：血液10:1尿：10-20m1大便：2-3g标本采集与处理要求2 标本采集后加盖，以防再污染 立即送检，如不能立即送检一般冷保存 特别是淋球菌、脑膜炎双球菌、真菌立即送检 淋球菌、脑膜炎双球菌标本需保温 （三）细菌与病毒感染的鉴别指标指标细菌感染细菌感染病毒感染病毒感染分泌物WBC四唑氮蓝试验：碱性磷酸酶积分病原学检测多WBC10*109/L或5*109/LN大于75% 中毒颗粒杆状核/中性粒0.2正常值10%细菌感染20%G一菌（+）少正常或下降小于70%小于10%（-） （四）脂肪液化 部位 疼痛最明显部位 脂肪组织多的部位(腹部、臀部) 穿刺抽取物抹涂片 性状：浅黄色油状

12、物，无臭味 镜检：脂肪球，炎性细胞少 细菌培养：105cfu/g或105cfu/ml (五)输液及输血反应 过敏反应存在过敏原 热原反应存在耐热超滤微粒; 菌血症 一过性或持续性 溶血只有菌血症才属于医院感染(六)医院感染性肠炎(排除下列因素)排除非感染因素导泻肠道占位性病变肠粘膜水肿(低蛋白血症消化酶降低腹腔或盆腔手术BUN 等 l 慢性感染急性发作70Kg体重的人全身寄居各种微生物1270课眼1克鼻10克口腔20克上呼吸道20克皮肤黏膜200克肠道1000克阴道20克内源性个人病原体来源 (七)新生儿感染 宫内感染的诊断依据 (1)羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片大量脓球或有细菌;

13、(2)出生即有感染征象(或 Apgar评分低)； (3)脐血IgM200mg/L或脐血IgA50mg/L； (4)脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎存在。 诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分 析，除外宫内室息窘迫等因素造成的宫内肺炎。若为急产、室息、助产士未及时清理呼吸 道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后6-8 小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。 新生儿鹅口疮列入医院感染。 新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。新生儿感染性肺炎具有感染性肺炎表现排除官内感染

14、排除下述非感染性呼吸道疾病 排除胎粪吸入综合征 排除新生儿肺透明膜病 排除湿肺宫内感染与出生后感染1 经母血或羊水检测出特殊病原体 羊水磷/锌200 糖 10mg/dl 产前母有无其它原因可解释的T、P 下腹疼痛，有恶露，有臭味 胎儿有宫内呼吸窘迫 胎膜早破6小时 羊水有异味，有度以上污染 宫内感染与出生后感染2 脐血ESR15mm/小时 脐血CRP20mg/dl 脐血IL-6 前列腺素2 肿瘤坏死因子增高 出生2小时内胃液或直肠液培养(+)或其它病原学检査(+) 脐带或胎盘组织病理检显示有炎性细胞浸渍泡沫试验 新生儿胃液(代表羊水)1ml+95乙醇1ml，振荡15 秒，静置15分钟观察试管壁

15、有或无泡沫，若未见 泡沫则表示有肺表面活性物质缺乏 新生儿呼吸窘迫综合征 (肺透明膜病) 由于肺表面活性物质，肺泡表面张力增加，呼吸末肺泡萎陷，致出生后不久出现进行性肺吸困难和呼吸衰竭。 诊断依据： 1）多见于早产儿； 2）出生时正常，出生后2-6小时出现严 重呼吸困难(出生12小时后发病则不考虑本病)； 3）泡沫试验阳性 4）X线检査：早期轻症：毛玻璃状 重症：支气管充影 严重型:白肺5) 彩色多普勒超声检胎吸入综合征 有胎粪吸入或排出依据(羊水中混有胎粪) 不均匀气道通气 高氧一高通气试验经气管插管纯氧60-80次/分15分钟，若血氧分压较通气前 30mmhg X线检查：肺不张湿肺 多见于

16、剖腹产 肺部多湿性罗音 24-48小时后可自行缓解(八)真菌感染诊断原则 1、不包括仅累及真皮以上的皮肤真菌感染(浅表真菌病） 2、IPFI真菌不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，前者为定 植成携带，无临床症状特证，仅培养出真菌；后者常见为曲菌作为致敏 原，引起的变应性支气管肺曲菌病。 3、IPFI分为原发性和继发性2种类型。原发性IPFI中指免疫力功能正常、有 或无临床症状的肺部真菌感染，而继发性IPFI中伴有宿主原因素和(或)免 疫功能受损的肺部真菌感染，后者在临床上较常见。(九)放射性肺炎 肺的放射性损伤病理生理改变 肺间质充血水肿，肺泡内渗出增加，数周后肺间质水肿转变为胶原纤 维，肺泡间隔增厚，这一过程可持续数周至数月。 肺泡二型细胞 放射损伤 肺表面活性物质肺表面张力血管内皮细胞损伤肺纹理增多呈网状改变免疫损伤肺的放射性损伤 在胸部肿瘤的放射性治疗中，肺组织往往会受到一定