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首都医科大学附属 北京中医医院医务人员进修申请表进修专业讲修时间（自二0年月至二0年月止）姓 名选送单位联系电话通讯地址邮政编码申请时间姓名性另U年龄民族政治面貌文化程度家庭通讯处邮编身份证号医师资格证书编号单位电话医师执业证书编号住宅电话手机电话电子邮箱曾在何种专业学 校学习过（学制）现任何种专业熟悉程度职 称现任职务健康情况个人简历包括学历年 月日在何学校（机关）任何职务家 庭 主 要 成 员关系姓名年龄政治面貌工作单位及职务本人拟进修 何种专业有何要求选送单位 领导意见 （盖章）接受单位 审批意见 （盖 章）备注填表说明：1 、 逐项认真填写此表， 录取时依据此表填写信息进行资格审 查，填写字迹潦草，内容过简，按资格审查不合格，不予 录取。2 、 真实填写此表，录取时将对所填信息进行抽检，抽检有疑 问时，按资格审查不合格，不予录取。3 、 此表填写后，务必有所在单位领导签字，并加盖单位有效 公章，无签字和公章，不予录取。4 、 此表与学历证书、医师资格证书、医师执业证书、本人身 份证四个复印件一并寄回，无附件的申请，按资格审查不 合格，不予录取。5 、 回寄地址：北京东城区美术馆后街 23 号 首都医科大学附属北京中医医院 医务处 收邮政编码： 100010联

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