医嘱核对及执行流程_第1页
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文档简介

1、医嘱制度与执行流程（修订）一、医嘱制度1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。整理必须 准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填 “取消 ”字样并签名。临 时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名 并注明时间。2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下 达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医 嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一 次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4、手术后和分娩

2、后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的 紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并 及时向经治医师报告。二、有疑问医嘱1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反 治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他 错误或者疑问。2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师 重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护

3、士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有 相关人员签字确认方可执行。三、执行医嘱流程常规流程：阅读 -查对-确认 -打印医嘱执行单 -执行（操作前、操作中、操作后）疗效及 不良反应观察1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。3、打印医嘱执行单4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间 等要求准确执行，不得擅自更改。6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医 生反馈。四、口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确 认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给 药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医

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