医务科督导检查表

1、督导检查表科室临床科室（外科）日 期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题医 疗 质 量 控 制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况，医务人员对核心制度掌握情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗 行为科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况临床路径和单病种管理的执行情况的检查医严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度疗医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况质对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否 存在未经批准开展的情况。量严格按照手术分级管理权限手术，不得越级手术控手术、麻醉等技术

2、项目的分级管理与执行。对实施手术、麻 醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。制严格按照抗菌药物权限分级管理用药执行留观、入院、岀院、转科、转院制度，并有相应的服务 流程等情况检查加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、 分析在病例中。建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断 治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会 诊意见的落实。医师值班与交接班制度执行情况手术前是否完成术前检查、术前讨论、病情和手术风险评

3、估术前患者身份识别标识及手术部位的标识正确医务人员对于术前标记制度的知晓情况加强医患沟通，术前必须告知患方手术方法及术中术后 可能岀现的风险及替代治疗方案并签字严格落实手术安全核查根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗 计划或方案。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定 最佳的住院诊疗计划、方案术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记 录在病历中并制定医疗计划。住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核 准对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定 最佳的住院诊疗计划、方案输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症 掌握，

4、病程中记载输血原因及输血后评价对住院时间超过30天的患者的病情讨论。对患者的岀院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。医 患 沟 通 告有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度知患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知 制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演 变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、 耗材等履行书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估 以及履行知情同意的情况保护患者隐私权，尊重民族

5、习惯和宗教信仰的情况。是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署麻醉知情同 意书患者身份识别方式与查对制度执行情况医 疗 安 全 控对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。“患者安全目标”的落实情况患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估重大手术上报审批情况非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况手术后并发症的风险评估和预防措施到位制急诊手术绿色通道的执行情况急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或 手术等有创诊疗前。重点病人、特殊病人不良反应报告情况医疗不良事件上报情况合毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。理抗菌药物管理实施细则的执行情况，抗生素分级管理及使用情况。用做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。药药械不良事件上报情况双向转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）转诊转