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医师麻醉权限申请审批表Last revision on 21 December 2020附件：鄂尔多斯市第二人民医院医师麻醉权限申请审批表姓名性别年龄科室最高学历职称现从事专业资格证号获现职称时间年月执业证号获现职称后从 事专业时间自年月至今获现职称后完 成麻醉例数例申请麻醉医师 级别(V)低年资住院医师口咼年资住院医师口低年资主治医师口咼年资主治医师口低年资副主任医师口咼年资副主任医师口主任医师口申请手术级别ASA分级(V)1级手术口 II级手术川级手术口 IV级手术口 V级手术口能否开展特殊 手术麻醉及操 作(V)能口否口科室讨论意见：经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同煮其申请开展级手术麻醉的权限。科主任签名(盖章)：年月曰医疗质量管理委员会意见：经过认真研究，认为同志符合 年资医师申请条件，同竟授予其开展级手术麻醉的权限。医疗质量管理委员会签章：年月曰医务科审核意见：决定授予同志开展级手术麻醉的权限。医务科签章：年月曰注：1请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件。2填写科室 讨论意见时需写清是否同意申请的麻醉医师级别及手术级别，若按规定同意其 开展部分更高级别的手术麻醉的须附注具体

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