医政工作目考核细则

1、医政工作目标考核细则（一级）被考核单位：考核时间：得分：考核内容评价标准标准评分标准扣分实得分分1、抽查医生、护士执业资格证书及注册情况。检查业务医护人员上岗持证执业率达lO0%，医疗机构执开展情况。发现 1 人无执业资格证书扣2分，发现 1人一、依法业范围和执业科目合格率达l00%, 按时校验，未及时注册扣 1 分，发现超范围执业扣2 分。执业严格执行手术分级管理。开展不良执业行为记152 分。超范围手术2、医疗机构执业许可证未按时校验扣分管理。每例扣 2 分，可以倒扣分。未开展不良执业行为记分管理（无记录）扣 1 分。 3、发现承包或出租科室扣 5 分。1、建立医疗质量管理体系， 组织、人

2、员结构合1、查阅医疗机构医疗质量管理的职能部门及专职人员的理；院、科二级质量管理组织分工明确，协作二、质量配置情况，无成立医疗质量管理小组扣2 分。机制健全。管理体系52、查阅医疗管理质量、药事、感染控制等组织的工作制2、建立健全医疗质量、 药事、感染控制等管理建设度、年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查组织及工作制度，明确职能，履行职责。按照总结等资料。缺一项扣0.5 分，共 3 分，扣完为止。规范建立院、科质量管理5 大卷。1、每年至少进行一次十四项医疗核心制度考试，不开展医疗核心制度考试的扣2 分，每年至少进行一次“三基三严”考试，不开展“三基三严”考试扣 1 分，有考核1、严格

3、执行医疗质量和医疗安全的核心制度；方案得 1 分，将方案、人员名单、试卷及成绩及报区卫计局医教股备案，不报或迟报扣 1 分。2、门诊登记、电子处方、住院电子病历、护理三、医疗记录等医疗文书书写规范。按照电白区病历质量考核评分标准和电白区处方考核处方40质量份，处方 100 份。质量评分标准检评。2、随机抽查病历和处方，病历抽查 10按照电白区病历质量和处方考核评分标准， 按 100%折减。3、临床检验、医学影像执行相关规定， 实行技病历 10 分，处方 5 分。术操作规范和科学的质量管理制度。3、落实首诊负责制。1 分4、落实疑难病例讨论制度。1 分5、落实会诊制度。 1 分6、落实危重患者抢

4、救制度。1 分1、严格履行知情告知义务，规范各种告知书；2、严格责任追究，有防范、处理医疗事故预案。及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为报告率 100%。执行广东省医疗机构医疗纠四、医疗纷应急处理预案指引（试行）有关规定，有医20安全患处理办公室。成立重大医疗纠纷处理小组，处置流程，制度上墙，有 5 部委打击涉医犯罪宣传板报。3、认真做好投诉管理， 畅通投诉渠道， 有接访登记、调查处理资料，不发生越级上访。1、有健全的护理管理组织体系，责任明确；2、有护理各项工作制度，岗位职责和工作标准，五、护理制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持质量续改进方案；303、严格执行护理核心制度及卫生

5、部新增加的手术安全核查制度；7、落实术前讨论制度。1 分8、落实查对制度。 1 分9、落实医患沟通制度。1 分10、抽查危重病人抢救成功率80%、麻醉死亡率0.02%、CT检查阳性率、 MRI及大型 X 光机检查阳性率70%、临床主要诊断与病理诊断符合率、出入院诊断符合率 90%等量化指标情况，每降 1%扣 1 分，共 3 分。1、随机抽查 10 份病历，无告知书或告知书不规范，每一份扣 1 分，共 2 分。2、无医疗事故防范预案扣1 分;无医疗纠纷应急处理预案、无医患处理办公室、无成立重大医疗纠纷处理小组、无处置流程图，无 5 部委打击涉医犯罪宣传板报的一项扣 1 分，共 4 分。发生二级以

6、上医疗事故，或虽未定性为医疗事故但造成重大社会影响、单起经济赔偿在1万元以上 , 扣 3 分，二级以下医疗事故或单起经济赔偿在1万元以下每起扣 2 分。发生医疗纠纷，隐瞒不报的扣2分。3、无医院投诉登记表或不规范扣 1 分，未及时受理登记投诉扣 1 分/ 例，未及时上报投诉扣 1 分/ 例，发生越级投诉扣 3 分/ 例。1、查看资料，现场抽考两名名护士对职责掌握情况、不熟悉扣 1 分。2、制定并实施各级各类护士的在职培训计划（有各级各类护士的在职培训计划，培训率 80；有新护士岗前培训制度 100；有护士“三基三严”培训计划，培训率达 95）。2 分。3、核心制度考核情况。（1 分）4、建立并

7、实施基础护理质量评价标准。1 分5、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 1 分6、落实与完善护理查房制度（查是否有记录，无记录扣全部分）。 2 分7、落实和完善护理查对制度。2 分8、落实与完善护理交接班制度。2 分9、落实和完善分级护理制度（查2012 年危重病人病历10 份，是否按医嘱执行分级护理，记录完整，无执行扣全部分数）。5 分10、按照临床护理文书规范要求书写护理文件，有定期的质量评价，使用表格式护理记录单，动态、客观记录。查本年度病历 10 份；随机抽查 5 天输液卡，记录不完整不得分。 5 分11、（1）手术室与中心供应室工

8、作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 3 分1、建立医院感染管理组织， 健全医院感染管理1、查医院感染管理规章制度、培训、医院的布局、设施规章制度；每季度开展医院感染全员教育与培等资料，不齐全或不合理一项扣1分，共 3分。训，医院的布局、设施及工作流程符合医院感2、认真开展院感质控，核查相关指标和监控数据，无扣染预防与控制要求，并有定期相关监测。2 、1 分。六、院感严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准203、按照医疗废物管理条例进行管理，医疗废物集中预防、手卫生规范；每月一次院感质控，并有处置达 100%；医疗废水处理达国家标准，医疗废物及医质控简报。 3 、格医疗废物进行管理规范

9、， 认疗废水相关资料齐全；一次性医疗器具管理符合有关要真执行五联单管理等制度，手术器械的消毒、求；每年签订了医废处置合同、特殊危险废物处置合同、清洗、包装、灭菌符合规范，常规器械消毒合病理性废物处置合同，常规器械消毒合格率达100%；一格率达 100%。项不达标扣 1 分 ，共 6 分。1、培训、进修学习，有制度、计划、总结及单位人员培养规划等完成市、区下达的目标工作任务及各种专项工作 , 根据各医疗机构职工总1、未成立制度、培训计划、总结（实施情况）等资料，七、培训人数，每年按 5%安排卫技人员到二甲或二甲以缺一项扣 1 分，共 3 分；未完成业务学习（组织自学、及资料上上医院进修学习，学习对象在岗临床医师、护面授、技能竞赛） 1 分一项，共 3 分；未完成年度进修任报工作继理人员、 B 超、心电图、放射、检验专业人员。务扣 1分。续教育、培训时间临床 6 个月以上，医技专业 3 个月以102、卫技人员参加继教达 100%，继教学分合格率达 95%，培训及资上。通过进修学习，使全县医疗机构的医疗水每降低 5%扣 0.5 分，共 1 分。料上报工平逐步提高。进修学习人员绩效工资按本科室3、未按时报送相关报表、资料，扣 0.5 分，共 1 分，上作、绩效工资平均数额发放；报数据及资料弄虚作假扣 1 分。2、加强人员培训、考