医疗技术临床应用备案申请登记表_第1页
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文档简介

1、.附件 2备案号：备案日期：年月日内蒙古自治区医疗技术临床应用备案申请登记表医疗机构名称：医疗技术名称：申请备案时间：内蒙古自治区卫生计生委制精品.填表说明1.本表及相关备案资料均须用A4 纸打印。2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。3.填写前请认真阅读医疗技术临床应用管理办法和相应的医疗技术管理规范。4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统一编写。5. 需要备案的医疗技术指限制临床应用的医疗技术（ 2015 版）和附件 1 所列医疗技术。医疗机医疗机构名称精品.构基本情况精品.登记号法定代表人地址（邮编）联系人联系电话申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审批是否申请备案医疗

2、技术为拟新开展的医疗技术是否申请科室负责人联系电话诊疗相应诊科目设置疗技术情况规范要求的诊辅助疗科科室目 、辅情况助科室、必备设必备备情况设备情况性年职称经过相应诊疗技术姓名学历从事专业别龄系统培训并考核合格是否是否是否按照手是否术分级管理要是否求获准是否手术授是否权的医师情况是否是否是否是否是否精品.医 疗 机 有卫生计生行政部门批准的相应诊疗科目；构 自 我有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；评 估 情 有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；况（确认 主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训并考核合格；后 在 各 对主要专业技术人员专业能力进行

3、审核并授予相应的手术权限；项 前 的 该项医疗技术通过本机构医学伦理审查； 内 打完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果； 近 3 年相关业务无不良记录；） 有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；“” 符合医疗技术临床应用管理办法和相应诊疗技术规范的其他要求。本机构郑重承诺：一、本备案登记表中所填写的内容真实，符合相关法律法规。二、对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。三、严格按照医疗技术临床应用管理办法有关要求，建立完善医疗技术临床应用管理制度，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理。备 案 单四、建立健全医疗技术评估和管理档案制度，注重病例资料整理和分析，及时总结评估。位 保 证五、严格遵守相应诊疗指南和技术操作规范，科学、严格掌握适应症和禁忌书证。医疗机构主要负责人（签字）：医疗机构（盖章）年月日盟 市 卫 同意备案不同意备案生 计 生其他意见：行 政 部门 初 审（盖章）意见年月日内 蒙 古 同意备案不同意备案医 师 协不同意备案的原因：会 初 审（盖章）意见年月日精品.同意备案 不同意备案自 治 区卫 生 计其他意见：生 委 备案 审 查意见（盖章）年月日精品.附件 3内蒙古自治区医疗技术临床应用备案汇总表盟市卫生计生委（盖章）该技术已经卫生申请备案医疗技术名申请备案医疗机构

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