医疗机构制剂许可证申请表_第1页
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文档简介

1、申请编号:医疗机构制剂室行政许可申请表申请编号：申请单位（公章）填报日期：年月日填表说明一、登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局 填写。二、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫 生部门核准的内容填写。三、电话号码前标明所在地区长途电话区号。四、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。五、医疗机构制剂许可证证号和配制范围按国家食品药品监 督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。六、制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品监督 管理局批准的制剂品种名称填写。七、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。医疗机构名称统一社会信用代码注册地址邮编配制地址原制剂许可证证号

2、始建时间医疗机构类别法定代表 人分管院长职称所学专业制剂室负责人职称所学专业文化程度职务任职时间质量管理负责人职称所学专业文化程度职务任职时间药检室负责人职称所学专业文化程度职务任职时间联系人电话传真手机E-mail制剂配制总人数（人）其中研究生学历（人）大学本科学历（人）大专学历（人）制剂室建筑面积固定资产原值（万元）经批准配制品种数常年配制品种数配制范围备注注：填写空间不够，可另加附页配制室名称剂型年配制能力计算单位洁净级别备注注：填写空间不够，可另加附页制剂品种名称剂型规格批准文号执行标准注：填写空间不够，可另加附页。设区的市级（食品）药品 监督管理部门推荐意见负责人:经办人:省、自治区、直辖市卫生计生管理部门审核意见审批人:审核人：年 月 日经办人:医疗机构名称：注册地址：新核发的医疗机构制剂许可证证号：法定代表人：制剂室负责人

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