医疗核心制度考核细则完整版

1、医疗核心制度考核细则评分表（外科180分，科150分）被考核科室（病区） 考核日期考核总分 分考核分汇总者签名一序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由首诊负责制度10分（-）首诊医师，须及时对病人进行诊治，不得推诿病人并认真书 写病历。（二）因病情需要会诊，首诊医师在会诊前完成必要的处宜。被邀会 诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊总:见必须有书血 交待。（三）对于急危重.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确 由哪一科室主管之前.首诊科室负责诊治。（四首诊医师对需耍紧急抢救的病人.须先抢救.不得因强调挂号、 交费等手续延误抢救时机。（五首诊医师抢救急、危.重症病人，在病情稳

2、定之前不得随总转 院：对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转院： 完成病情记录.并将途中注意爭项.护送等作好交代和安排。（-）首诊医师在接诊中有拒诊的扣10分.推诿病人的扌II 5分。未书写首 诊病历的扣10分：首诊病历不完整.每缺1项扣05分（二）对需要紧急抢救的病人.首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扌II 10 分。（三）急危重病人.复合伤或涉及筝科室的危重病人抢救时.首诊医师未负 责诊治的扣10分：要求其他科室会诊时首诊医师有推诿的扣5分：会诊科 室有推诿的扣5分。（1川）急、危.重症病人.在病情不稳定之前出现随总转院的扣5分：患者 转院途中出现病情加重或死亡的扣10分。

3、（五）急、危、重症病人.若患者家属要求转院.无详细的告知及相关的医 疗文书记载的扣10分，记录不全的扣5分二交接班制度10分（-）值班医师应提前到岗.接受各级医师交班的医疗:作C在班 医师在值班医师未接班前不得擅自下班。（二）按班后值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新 病人、手术病人及手术后三天之的病人。（三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗丄作 和病员的临时处理并将处理情况如实记录病程记录。（四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说 明去向。（五）科室有交接班登记木，并规执行交接班：对危重病人.新病人、 于术病人及手术后三天之的病人需重点交接班.

4、有记载可査。（-）值班医师未按时接班的扣2分：在班医师在值班医师未接班前扭自下 班的扣10分。（二）值班医师未按规定巡视病房的每次扣5分，对木科室危重病人不熟悉 的，每次扣2分。（三）值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病悄记录和 医嘱中记录的扣2分：值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣2分。（1川）值班医师无故不在岗位或未向护七说明去向的，每发现一次扣10分。（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分：（A）科无交接班木的扣10分。交接班木容不全的扣2分：无交接班医师 签名的扣5分。三三级査房制度10分（-）科室人员熟悉三级査房制度。（二）住院医师负责分管病员的具体诊

5、疗丄作，每天对分管的病员要（-）随机询问病区医师三级查房制度知晓度.不熟悉的扣1分。（二）住院医师每日上.下午未巡视病房各一次的扣1分：未对新入院.手进行査房：在上级医师査房时，耍做好准备，报告病情。（三）主治医师对新入院想者48小时完成首次査房，每周二次对住院 病人进行査房：对危重、疑难及抢救病人要及时查房：诊疗组长每周 要对木组病员进行普遍査房和每天重点査房各1次。（四）科主任或诊疗组长每周至少对木科病员査房1次。重点对麺难 病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行査房。（五）值班医师应进行夜间查房，巡视病人.对新入院、于术后.疑 难危重、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视。如有患者

6、 病情变化需及时处理并在病情记录中详细记录病情变化及处理经 过。（/）夜査房时遇到医疗技术上问題时.值班医生应及时向上级医生 或科主任汇报。术后、疑难危重待诊断的患者进行重点巡视的扣5分：未对艸天医嘱执行 情况检查的扣05分。（三）上级医师査房时.住院医师未做好必要资料准备的扣05分：不能详 细报告病情的扣05分。（四）主治医生无48小时首次査房的扣10分：主治医师每周无2次査房记 录的扣2分：科主任或诊疗组长对普通病人每周无査房的扣2分：科主任或 诊疗组长对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人未进行査房的扣10 分。病情记录中无具体査房容记录的各扣1分。（五）夜间值班医师在值班期间无夜査房

7、的扣10分。（六）夜间值班有处理无病情记录的扣1分。（七）夜间病人病悄变化，遇到医疗技术上问題时，未及时请示上级医师或 相关科室会诊的各扣5分。四査对制度5分开具医嘱、处方或者各种申请爪、治疗单、手术収等医疗文书或进行 有创诊疗时，均需进行査对。开具医嘱.处方或者各种申请0.治疗*1、手术浪等医疗文件或进行有创诊 疗时.未执行查对的发现一次扣1分，可累讣扣分。如未核对引起诊疗错误 致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣5分°严重者按医疗安全考核五疑难危重病例讨 论制度10分（-）疑难危重病例必须进行讨论，科要有疑难危重讨论记录木。（二）明确麺难危重病例讨论畴：入院5-7天不能确诊病例：住

8、院期 间不明原因的病情恶化或出现严重并发症.院感染经积极抢救仍未 脱离危险.病情仍不稳定者：病情复朵.涉及多个学科或者疗效极 差的疑难朵症：病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手 术或需再次于术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它 需要讨论的病例。（三）进行輝难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医师 参加。全院性病例讨论可由医务科组织。（四）讨论前做好准备工作.由经管医师负责记录和登记，并将讨论 容记載在科室疑难病例讨论记录木中。讨论记录的主要容整理后 按要求记录在病历上。容相符（一）疑难危重橋例科无讨论的扣10分无疑难危重讨论记录木的扣10分。（二）对入院7天不能确诊病

9、例：不明原因病情恶化或出现严重并发症、院 感染经枳极抢救仍未脱离危险.病情仍不稳定者：病情复杂、涉及卷个学科 或者疗效极差的疑难杂症：病悄危重需要女科协作抢救病例：涉及重大疑难 于术或需再次于术治疗病例：有医疗争议等未进行及时讨论的扣10分：未 及时上报科主任或医务科的扣1分。（三）参加疑难病例讨论应有三级医师参加，每缺一级医师扣1分：讨论前 未详细准备资料的扣1分：讨论记录容每缺一项扣1分。（四）疑难危重讨论记录木容与病历记录不相符的扣5分。六重危橋人抢救制度10分（-）科有能开展抢救丄作的组织，科主任或诊疗组长必须现场组织 抢救。如遇有重大事件抢救病人.应及时报告医务科。（二）危重病人抢救

10、指征明确.效果评价适度.抢救有依据.有次序。（三）参加抢救的医护人员分丄明确.科设备齐全，流程合理.记录 及时、详细。未能及时记录的，应在抢救后6小时据实补记。（四）抢救工作期间，各部门要枳极协助.不得推诿。（五）各病区耍建立抢救登记木.抢救记录木与病历记录的容一致。抢救病人时科主任或诊疗组长无故未到现场组织抢救的扣科室（诊疗 组）10分：科主任或诊疗组长去向不明或信息不通畅的扣10分。（二）对危重病人的抢救有相互推诿的扣5分：要求其他科室共同参与抢救、 而被邀科室有推诿的扣被邀科室5分。（三）在抢救过程中医护之间出现相互不协作的扣2分：抢救记录未及时记 录的扣5分：抢救记录与医嘱有不一致的扣

11、2分。（四）抢救匸作中，未及时向家屈告知病情.抢救预后等扣】0分。病情记 录中须授权姿托人签名而无签名的扣10分。（五）抢救病人时药房、检验.放射等科室未积极配合的扣所在科室2分。七会诊制度10分（-）各病区须会诊时.由经治医师按要求填写会诊取，通过电子病 历系统发送到被邀请科室。（二）应邀会诊科室的医师原则上必须是主治医生及以上。普通会诊 在24小时完成会诊.急会诊在10分钟完成：并按要求书写会诊记录。（三）门诊会诊，在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室.由病人 持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在 门诊病历上，同时签署全名。（四）危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊

12、而延误诊治。（五）疑难病例需多科会诊者，可行院讨论。（A）需要邀请木市其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患 者说明会诊目的及费用等情况，征得同意后按要求进行办理。（七需转外院会诊者.也须按要求进行审批。（八医师外出会诊应严格执行有关规定。（-）会诊做无患者的基木信息、住院号、会诊时间（具体到分钟）的各扣 0.5分。无简要病史、体检、必要的辅助检查及初步诊断.会诊目的与要求 的各扣1分。（二）由住院医师完成普通会诊的扣1分：应邀科室未及时完成普通会诊的 扌12分：已会诊却无会诊记录的、会诊容不详细的、会诊医师未签名的各扣1 分。（三）会诊医师发现病情复杂未及时请上级医师协助会诊延误诊治的扣

13、2分。 （1川）门诊病历未注明所需会诊或转诊的科室的.无会诊科室会诊记录的、会诊医师未签名的各扣2分。（五）急会诊医师无特殊原1大1未在10分钟到达的扣10分。（六）请求会诊的医师未配合会诊医师参与抢救或推诿的扣所在科室1分。（七邀请院外专家会诊的无外院专家会诊单或未经医务科批准的均扣2分。（八）转外院会诊未经木科主任审签.医务科批准的扣5分。（九外出会诊未经医务科批准的扣2分。八临床用血管理与 审核制度20分（一）临床医生和输血医技人员应严格学握适应症，正确应用成熟的 临床输血技术和血液保护制度。（二）临床用血审核包括但不限于用血中请、输血治疗知悄同总:、配 血、取血、发血、临床输血.输血中

14、观察、输血后管理等环节.全程 记录。保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度.输 血不良监测和流程（三）输血科应严格落实国家临床用血有关规定，严格规血液预订、（-）对临床医生和输血医技人员适应症学握不严格扣】0分，使用不成熟 的临床输血技术和血液保护技术扣20分（二）临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同总、配血、取 血.发血、临床输血、输血中观察.输血后管理等环节.全程记录。保障信 息可追溯，每个环节不规均扣10分，合理用血评估与结果应用制度不规扣5 分，处理流程不规扣20分（三）输血科未严格落实国家临床用血有关规定，严格规血液侦订.接收、接收、入库、储存、出库、库存预警

15、临床合理用血等管理制度，完 成临床用血中请、审核、监测、分析、评估.改进等管理制度、机制 和具体流程入库、储存、出库.库存倾警，临床合理用血等管理制度，完成临床用血申 请.审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程每一环节 不规扣10分九术前讨论制度10分（-）手术讨论憎：二类及以上手术.诊断不明探査性手术.商龄手 术、合并重要脏器疾病于术、駐难危重病人于术、涉及刑事、纠纷手 术：疗效不佳或同一疾病（部位）多次手术、器官摘除、组织移植. 致残毁损性的于术、新开展的于术、涉及多学科合作的于术、或身份 特殊患者等。（二）术前讨论应在术前一周组织进行，于术前一天必须完成。（三）术前讨论由

16、科主任或诊疗组长主持.有关人员参加，其中诊疗 组相关医护人员（于术医师、护士长和责任护士等）必须参加。经治 医师在讨论前应做好各项准备工作。（四）讨论容：术前诊断、于术指征、于术方案选择、术前准备是否 充分、麻醉方式的选择.术中可能岀现的危险、意外情况及对策、术 后观察爭项、护理要求.于术后并发症及防措施.疗效预后等并记 录在手术前讨论记录木中。（五）经治医师将术前讨论情况记录在病程记录中.容记录齐全。（一）对二类手术的术前讨论未完成扣5分：对三类、四类于术，或对诊断 不明的非重要组织器官的探査性于术术前讨论未完成扣10分：对诊断不明 的重要组织器官的探查性手术.年老体弱高龄患者于术.合并重要

17、脏湍疾病 的手术.疑难危重病人的于术、涉及刑爭、纠纷的手术.对疾病治疗效果不 佳或同一疾病（部位）弟次于术、器官摘除.组织移植.致残毁损性的于术、 新开展的于术、涉及笋学科合作的手术.或身份持殊患者等情况未进行术前 讨论的扣10分.虽行科术前讨论，但未进行院术前讨论的.每例扣5分c（二）凡未在规定时间完成手术讨论的扣1分。（三）科主任.诊疗组长未参加科或院讨论的扣1分，诊疗组相关医护人员 未参加的各扣0.5分°讨论时重要要病史和体征有遗漏、无重硬辅助检查及 摘要的每项扣0. 5分。（五）虽有术前讨论，但无任何讨论记录的扣10分.术前讨论记录木中无 讨论记录或未在病情记录中记录的扣5分

18、.记录不详细的扣1分。术前讨论 记录木与病情记录不符合的扣2分。十于术安全核査制度10分（-）于术患者应佩戴标总患者身份识别信息的标识以便核査（二）实施于术安全核查容和流程按国家有关规定执行（1）麻醉前 实施.（2）于术开始前（3）患者离开于术室之前，三方核查人按规 定确认后分别签名（三于术安全核査必须按照规定步骤依次进行.每一步核査无误后 方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（-）手术患者未佩戴标志患者身份识别信息的标识扣5分（二）手术安全核査容和流程按国家有关规定执行.每一环节失误扣5分. 孩查人无签名者扣5分（三）提前填写表格者扣10分十死亡病例讨论制度5分（-）死亡病例必须有死亡病例

19、讨论记录，死亡病例应在一周及时讨 论。（二）讨论由科主任或诊疗组长主持.诊疗组医护人员必须参加。讨 论按要求进行.对死亡病例诊断和死亡原因要作出结论。（三）经管医师要将死亡病例讨论记录按规定进行记录，并与病历记 录相符。（-）科室无死亡病例讨论木的扣5分：死亡病例无死亡讨论记录的扣 5分，未在一周讨论的扣3分。（二）无科主任或诊疗组长参加的扣2分，诊疗组相关医生未参加的扣1分： 科其他医生未参加的扣0. 5分。（三）死亡病例讨论无死亡原因分析的、死亡病例诊断的各扣2分：记录容 缺项的每一项扣05分：死亡讨论记录与病历记录不一致的扣5分。十新技术准入技术20分（-） 具体实施者提出书面中请，填写

20、开展新技术申请审批表 提供理论依据临床应用可行性，人员资质.器械设备条件、 风险预测及防预案.科主任审阅并签字同意后报医务科。（二） 医务科组织学术委员会专家进行论证，提出总见，报主管院 长批准后方可实施。（三 开展新技术要保证其安全性、实施前详细告知病人及家屈， 征得同总:并签署相应协议后方可开展。（四） 新技术实施过程中出现不良反应或技术问题时，应立即査找 原因认真分析及时采取措施整改.情况严重者应立即书面报 告医务科.立即暂停临床应用。新技术、新业务完成一定例数.科室及时总结并向医务科提交总结报 告。（-） 未提出书面申请，填写开展新技术申请审批表提供理论依据， 临床应用可行性，人员资质

21、.器械设备条件.风险预测及防预案. 科主任审阖并签字同总后报医务科，披自开展者扣20分（二）未经过学术委员会专家进行论证扣20分.主管院长未批准已开展 实施扣20分（三）新技术开展前未详细详细告知病人及家屈扣10分.未征得同意并 签署相应协议开展的扣10分（1川） 新技术实施过程中.出现不良反应和技术问题，未立U卩査找原|大1、 认真分析、采取整改措施扣10分，悄况严重未书面报医务科扣20 分（五） 新业务完成一定例数未及时总结扣5分，未向医务科提交总结报告 扣5分。十于术分级制度外 科考核）10分（-）各级于术医生依据专业技术资格、受聘专业技术职务及从事相 应专业技术岗位工作的年限等，确定手

22、术医师的分类，并开展相应专 业、相应类别的手术°（二）明确各级医师的于术权限.任何级别于术医师的于术权限均不 可超出规定的于术权限.并按照于术分级管理进行于术申请、审批、 操作。（三）髙风险于术、新技术.新项目、科研于术及致残手术等超困手 术要申报审批。（四任何级别的值班医生遇急诊于术，在不违背上级医生口头抬示 的前提下.必须按具休情况主持其认为合理的抢救手术.不得延误抢 救时机c（->科主任对每位医生于术资格未进行审核.医务科未备案的扣10分： 无执业医师资格或非木院执业医师擅自主刀手术的，发现一例扣10分。（二）违反手术分级管理.越级手术的扣10分。（三）急诊抢救于术.急诊

23、医生虽无于术资格.但可超越被核准的于术隔准 备于术.但如果未及时与上级医师取得联系并获得其认为合理的抢救于术或 口头指示的的扣10分。（四）对于商风险手术.新技术、新项目、科研于术及致残于术等超困于术 未予申报审批的扣10分。十四分级护理制度5分（-） 遵循国家分级护理管理相关指导原则和护理标准（二） 医护人员应十根抿患者病情或自理能力变化动态调整护理级别（三患者护理级别应当明确标识。<-） 未遵循国家分级护理管理相关抬导原则和护理标准扣5分（二）医护人员未根据患者病情或自理能力变化动态调整护理级别扣2 分。（三）患者护理级别无明确标识扣5分十五危急值报告制度10分（-）临床科室必须及时接收医技科室报告的危急值并进行登记和 查对.如发现与临床不符，立即进行复査。（二）半班医师接获“危急值”后应及时进行处理，并将处理过程记（一）临床科室超过10分钟接收危急值，每发现一例扣2分.可累扣：（二）临床科室未对危急值报告未及时处理的扣10分：处理后无病情记录的 扣5分。录在病情记录中。（三）临床科室进行登记的每例次扣1分。十六电子病历管理制度10分（-） 电子病历书写应当做到客观、准确、真实、及时.完整、规， 并明确病历书写格式.容和时