医疗机构设置审批申请表_第1页
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文档简介

1、江苏省卫生计生行政许可申请表申请项目申请人 申请日期江苏省卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗机构设置审批。二、填写此表前， 请认真阅读有关法律、 法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附 材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号 字）或复印。四、具体说明1 、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应 类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选

2、址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个） a. 全民 b. 集体 c. 私人 d. 中外合资（合作） e. 其他；8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营 利性；9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个） a. 社会 b. 内部；11 、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。五、申请单位（人）应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排 列，装订成册，并加盖骑缝印（个人申请的可不加盖） 。六、申请单位（人）填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省 卫生厅行政许可

3、受理服务中心设置医疗机构申请设置单位（人）统一社会信用代码地址邮编联系人电话申请核定 项目名称类另y名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他所附材料：（请在所提供材料前的内打“V”） 1、江苏省医疗机构设置审批申请表 2、医疗机构名称申请核定表； 3、可行性研究报告； 4、选址报告； 5、建筑设计平面图； 6、设置申请单位（人）的基本情况证明； 7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书; 8、设置申请人资信证明； 9、市级卫生行政部门的请示文件；本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规 范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我

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