医院医保管理考核办法

1、2014 年度市职工医保管理考核办法为进一步完善市职工医保管理制度，完成 2014 年度我 院医保管理总体任务，保证基金安全和医院利益，根据市人 社局、市医保中心费用控制要求，结合合肥市第二人民医 院医疗保险管理办法 ，制定 2014 年度市职工医保管理考核 办法。一、本考核办法仅适用于 2014 年度两院区市职工医保 管理考核。根据基金运行情况，如需对具体考核指标进行调 整，将另行通知。二、院内考核指标及细则各科室遵照关于 2014 年度合肥市职工医保基金预算 指标的通知执行费用控制指标。以下指标考核次月兑现， 科室绩效不够扣减的， 从科主任基金中补扣， 只至扣完为止。 考核时综合考虑各科室

2、医保服务量占全院的比重。1、统筹费用 ：和平路院区、长江东路院区按每月统计， 各科室统筹费用超支部分按 20%扣科室绩效（由医生组、护 理组按 2:1 承担），本年度内科室费用控制达标后及时返还 被扣绩效。2、次均费用 ：按月统计，次均费用超标 5%-10%的科室 扣医生组绩效 500 元，超 10%-20%的扣 1000 元，超 20%以上 的扣 3000 元; 全年达标（超标在允许范围内）科室年底予以 补发。3、药占比 ：超标 1-2 个百分点扣科室医生组绩效 500 元，2-3 个百分点扣 1000 元，3 个百分点以上扣 2000 元。4、个人自付比例：按季度统计，按超标严重程度予以定

3、额扣发科室绩效。5、住院病人管理：院内督查发现医保病人不在床的，每人次扣减责任科室医生组、护理组绩效各100元。6、院内医保审核：医保病案院内审核按考核专家考核 意见定额扣减责任人个人绩效。医保办将对辅助用药、耗材 使用进行严格监控（包括手术麻醉），发现存在不合理使用 的，直接按比例将有关费用从个人绩效中扣除。三、医保中心审核扣除1、检查时因医保病人不在床或其他因素被医保中心核 减费用或作出其他处罚，经查问题属实的相关责任全额由科 室承担。2、 医保中心核减费用中，药品费用按10舛口减绩效，同 类药品再次被扣除的，按 20%扣减。属不合理使用医保限制 性用药的，按30%扣减；诊疗费用被扣减的按

4、提奖比例扣除科室绩效；惩罚性扣减按20%由科室承担；被扣减人次有关费用按提奖比例扣除科室绩效，经查确 属存在明显问题的，将另行处罚。以上扣减具体责任属护理组的由护理组承担，其余由医 生组承担。四、各科室由专人担任医保指标控制专管员，与医保办 对接，实时了解本科室指标控制情况，负责科室医保管理、 考核、反馈等事宜。二O四年元月十日5771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5

5、721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 10115220721601491617088100343355237 10102704160570270917088100343355238 1