医院感染管理质量考核细则分析

1、医院感染管理质量考核细则项 目基本要求缺陷内容扣分 标准门 诊 医 院 感 染 管 理保持环境清洁。每日清洁桌面、地面， 被血液污染的台面应用咼效消毒剂处理。 紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表 面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表卫生不 符合要求2、紫外线灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用0.5分0.5分0.5分感染病人自体米集的血液应隔离储 存，并设明显标志。1、未隔离储存2、无隔离标志1分0.5分米血时做到一人一针一管一带一消毒0未执仃一人一带一消毒0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换2次，同时更换消毒液，并注明 启用时间。1、未按时更换消毒容器及 消毒剂1次2、未

2、注明启用时间0.5分0.5分消毒药械及一次性使用医疗卫生用品 在有效期内按要求使用，无相应过期物 品。1、过期未按要求更换2、消毒剂未及时加盖，3、有过期的消毒、火菌剂 及一次性使用医疗用品1分0.5分1分医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用 后的一次性用品、废血和血液污染物按 医疗废物管理条例分类收集，焚烧处 理，包装容器符合要求，交接双签字。1、 未按要求分类收集1 次2、未实行交接双签字3、未加强医疗废物管理造 成流失或感染扩散0.5分0.5分2分妇科感染管理各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘 蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1 次，表面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表不符合 要求2、

3、紫外线灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用。0.5分0.5分0.5分消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒、火菌剂 及一次性使用医疗用品1分0.5分1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。不能正确选择或使用化学 消毒剂0.5分使用的无菌镊或持物钳采用干缸保 存，有效使用时间4小时，每台手术更换， 如手术时间超过6小时应按6小时更换一 次。未做到每台手术更换1科室自备各种无菌包外标识明确，有 使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失 效期及责任人签名，必须在有效期内使

4、用。1、无菌包外标识不明确缺1项2、发现无菌包1个过期0.5分2分工作人员应严格遵守无菌技术操作原 贝进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应 穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作前 后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每 位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。1、进入产房未更衣、换鞋2、接生时未严格执行无困 操作原则1项3、操作前后未规范洗手或 手消毒0.5分0.5分0.5分掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织 的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必 须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘 膜的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑 石粉和卫生用品一人一份不回收。1、进入无菌组织的器械未 做到一用一火菌2、接触粘膜的用品

5、未一用 一消毒0.5分0.5分常用无菌敷料罐米用小包装标识明 确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、 纱布等）一经打开，使用时间不超过 24 小时，注明开启时间。1、标识不明确缺1项2、筛孔未关闭0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换2次,同时更换消毒液，并注明更 换时间。1、未按要求更换扣2、未注明更换时间0.5分0.5分对患有或疑似传染病的孕妇，应做好 隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理， 用后的一次性医疗用品必须放入黄色废 物袋内密闭运送无害化处理，室内终末消 毒，有记录，相关手术器具双消毒。1、对患有或疑似传染病的 产妇未隔离待产2、术后器械及物品未执行 双消毒3、手

6、术间未严格终末消毒1分0.5分0.5分一次性使用医疗用品及其他医疗废物 的收集符合医疗废物管理条例，按要 求毁形，分类收集，行双签字。1、 未按要求分类回收1 次2、未实行双签字3、双签字不及时4、未加强医疗废物管理造 成流失0.5分0.5分0.5分 2分消 毒 供 应 室 医 院 感 染 管 理 质 量 考 核布局合理，分污染区、清洁区、无菌区， 各区标志明确，人、物流向合理，不准逆 行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁物品、 消毒药械分柜存放，符合要求。1、布局不合理、区域划分 不明2、区域标志不明确3、物品存放1项不符合要 求4、无标识扣0.1分。0.5分0.5分0.5分0.5分各区清洁干净

7、，水池无污迹，无菌物品 存放柜、包装台、无困物品发放台、咼压 灭菌器等清洁无尘。紫外线灯管每周用无 水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效 果。1、各室环境、物表不符合 要求2、紫外线灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用0.5分0.5分0.5分无菌室、包装室每天按要求进行空气 消毒和物表擦拭消毒未进行空气消毒和物表擦 拭消毒1分消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未更换1次2、消毒剂未及时加盖1分0.5分细 则3、有过期的消毒火菌剂及 一次性医疗用品1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。不能正确选择或使用化学

8、 消毒剂0.5分工作人员进入无困物品存放间应戴口 罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格 执行无菌操作原则。1、进入无菌物品存放间未 戴口罩、换拖鞋、戴帽子1项2、发放无菌物品违反无菌 操作原则0.5分1分各类物品回收后严格按消毒技术规 范要求行初洗、精洗、包装、载装及灭 菌后处理。未按要求进行相关处理 1 项0.5分包装符合要求，包布干净干燥无破损， 一用一洗。1、包装不符合要求1个包2、包布未一用一洗0.5分0.5分火困物品必须有明确火困标志、物品 名称、灭菌日期、失效期、责任人，定期 检查，保证在有效期（7天）内，杜绝不 合格物品发放到科室。1、无明确标识1件物品1 项2、无菌物品存放柜（

9、架） 内有过期包1个3、经反应有不合格物品发 放到科室1次。4、储槽筛孔未及时关闭。0.5分0.5分1分0.5分使用后的一次性注射器、针头按规范 要求毁形分类收集，交接双签字。1、未按要求规范毁形，分 类收集2、交接双签字不及时1次。3、未加强医疗废物管理造 成流失1次0.5分0.5分1分检 验 科 医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 细 则布局合理，工作区与生活区分开，分 为清洁区、半污染区、污染区，符合医院 感染预防与控制工作流程。无菌物品、清 洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生 用品分柜存放，有标识，符合存放要求。1、布局不合理、区域划分 不明确2、区域标志不明确3、物品存放1项不

10、符合要 求4、无标识0.5分0.5分0.5分0.5分各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘 蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1 次，表面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表1处不 符合要求2、紫外线灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用0.5分0.5分0.5分室内定时通风，污染区每天按要求进 行空气消毒和物表、地面、水池擦拭消毒未进行空气消毒和物表擦 拭消毒1项0.5分消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。1、 过期未按要求更换1 次2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒火菌剂及1分0.5分1分一次性医疗用品能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能合理选择

11、和使用 化学消毒剂。不能正确选择或使用化学 消毒剂0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换2次,并同时更换消毒液。1、未按要求更换2、未注明更换时间0.5分0.5分静脉米血必须一人一针一管一带一消 毒;微量采血应做到一人一针一管一片一 消毒，执行率100%。1、未做至U人一针一管一 带（或一片2、未做到一人一巾一消毒1分0.5分在进行米血、穿刺等操作时就严格遵 守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规 范：结束操作后或检验同类标本后再检验 另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手 2- 3min,若手上有伤口，应戴手套接触 标本；洗手后用纱布或毛巾擦干，不设公 用巾。1、 违反无菌操作原则1

12、 项2、结束操作后未洗手3、有伤口未戴手套接触标 本4、毛巾公用0.5分0.5分0.5分0.5分各种器材的消毒：金属器材或锐利刀 剪，可用2%戊二醛溶液浸泡2小时后， 洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽 火菌；米集标本的器材如玻片、吸管、玻 瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸 管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、 平皿等，应立即浸入含有效氯 1000mg/L 含氯消毒剂中浸泡4小时，在清洗干净、 烘干，或煮沸15 30min，反复刷洗、沥 干，37C 60 C。微生物检验者，生化检 验或免疫者及塑料制品的消毒参照 消毒 技术规范执行。1项未按规范消毒或灭菌1次0.5分在进行各种检验时应避免

13、污染，在进 行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇 有场地、工作服或体表污染时，应立即处 理，防止扩散。1、特殊传染病检验后未及 时消毒2、遇有场地、工作服、体 表污染时，未立即处理1分0.5分病 房 医 院 感 染 管 理 质 量 考 核布局合理，治疗室、换药室、处置室 分区明确，符合医院感染预防与控制工作 流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂 及一次性使用医疗卫生用品分柜存放，有 标识，符合存放要求1、分区不明确、无明确标 志。2、物品存放1项不符合要 求4、无标识。0.5分0.5分0.5分有标识，治疗室、换药室、仪器、物 表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管 每周用无水酒精擦拭1次，表面无

14、尘，确 保消毒效果。1、各室环境、物表1处不 符合要求2、紫外线灯管表面有灰 尘3、卫生工具未分区使用0.5分0.5分0.5分消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换 1 次1分细 则2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒火菌剂及 一次性医疗用品0.5分 1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择、使用化 学消毒剂；戊二醛浸泡器械使用前必须用 无菌水冲洗干净。不能正确选择或使用化学 消毒剂0.5分使用的无菌镊或持物钳采用干缸保 存，有效使用时间4小时。米用化学消毒 液浸泡消毒的应按时更换，并测定浓度。1超过有效期2、采用消毒

15、液浸泡未按要 求更换容器3、无更换时间0.5分0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换2次，同时更换消毒液，并注明 启用时间1未按时更换消毒容器及 消毒剂1次2、未注明启用时间0.5分0.5分工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、 护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术 操作原则，戴好口罩、帽子，必要时戴手 套，换药敷料及时回收，焚烧处理；严格 执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗 手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快 速手消毒剂消毒双手。1、操作时未严格执行无菌 操作原则1项2、衣、帽、口罩1项不符 合要求3、操作前后未规范洗手4、每治疗一个病人未更换 手套0.5分0.5分0.5

16、分0.5分科室自备各种无菌包外标识明确，有 使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失 效期及责任人签名，按失效期的先后顺序 放置，必须在有效期内使用1、无菌包外标识不明确1 项2、 无菌物品存放柜内1 个过期包0.5分2分置于无菌储槽中的火菌物品，注明开 启时间，各筛孔闭全严密。1、未注明开启时间2、筛孔未闭0.5分0.5分注射治疗时，一人一针一管一带一消 毒。治疗车上层为清洁区，下层为污染区， 进入病室的治疗车应配备快速手消毒剂。1、注射时未做到一人一针«-144-一官一带2、未做到一人一消毒3、治疗车清洁区与污染区物品放置不规范1分0.5分0.5分病床应一床一巾，病人被服、枕套每 周

17、更换一次，特殊情况及时更换，禁止在 病房、走廊内清点换下来的脏被服。1、 一床一巾，执仃率 1 项未达到100%被服未及 时更换2、在走廊清点脏被服0.5分0.5分常规诊疗用品（体温表、听诊器、压 舌板、开口器、氧气面罩、扩阴器及等） 严格按消毒技术规范执行消毒或火菌， 首选压力蒸汽火菌，不能耐咼温米用浸泡 消毒，感染病人用过的器具应双消毒处 理，对持续使用中湿化器材必须每日消毒 一次，每周对熏箱内物品整理一次，必要 时清洁处理1项未按要求消毒或灭 菌。2、熏箱内有灰尘、污迹， 物品摆放混乱0.5分0.5分患者的安置：感染病人与非感染病人 分开，同类感染病人相对集中，特殊感染 病人应单独安置。

18、传染病人引流液、体液 等需消毒后排入下水道。1、感染病人与非感染病人 未分开2、安置不合理1分0.5分医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用 后的一次性用品及其他医疗废物按医疗 废物管理条例分类收集，根据需要毁形， 包装容器符合要求，交接双签字。特殊感 染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等敷 料应就地（诊室或病室严格隔离处置后进 行严格终末消毒，不得进入换药室。1、 未按要求分类收集1 次2、未实行交接双签字3、未加强医疗废物的管理 造成流失或感染扩散1次4、特殊感染患者的敷料未 按要求处置0.5分0.5分 2分0.5分门 诊 科 医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 细 则区域划分明确，符合医院感染预防与 控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外 用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜 存放，有标识，符合要求。物品存放1项不符合要求0.5分治疗室、手术室 检查室及办公室随时 保持清洁，各种物表、环境无尘、无污迹、 无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦 拭1次，表面无尘，确保消毒效果。1、治疗室、手术室及检查 室环境1处不符合要求2、紫外线灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用0.5分0.5分0.5分消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未更换1次2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒、火菌剂 及一次医疗用品1分0.5分1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、