医院质量与安全管理会议记录

1、满洲里市第一医院医疗质量与安全管理专题会议记录时间： 2013 年7 月4日15时组织部门：质管科地点：行政一楼会议室主持人：记录人：参加人员：2013 年 7 月 4 日下午 15 时，许晓航院长主持召开了医疗质量与医疗安全专题会议。他指出提高医疗质量，保证医疗安全是医院管理的核心内容，根据自治区二级医院评审标准及医院医疗管理工作要求， 查找上半年我们在医疗质量与医疗安全方面存在的问题及安全隐患， 通过不断改进与完善， 提高医疗质量，保障医疗安全。质管科邢满秀主任汇报了今年上半年质管科工作的持续改进情况时指出，临床科室二级质控虽已开展，但实际工作中发挥的作用并不好，如：院级质控组查出的问题反

2、复出现、屡教不改。针对此现象，质管科采取每周深入临床各科室，督导科主任及质控小组认真开展质控检查，对查出的问题及时整改、责任到人。并参加科室质控会指导医生如何在医疗工作中执行落实核心制度， 使医务人员的医疗安全责任意识不断提高。 经过半年多的工作考核， 一些常见的且反复发生的问题得到了良好控制， 取得一定成效。 下半年我们将这项工作延伸至辅助科室， 并采取不定期形式参加临床科室质控会， 将质量管理控制工作继续推进。医务科王瑛主任汇报了上半年医疗工作持续改进情况时指出， 针对去年存在的临床路径入组率低、医疗核心制度落实不到位、病历质量问题、抗菌药物越级使用等问题，今年医疗质控重点对这几方面进行了

3、检查、督导和整改。目前临床路径覆盖病种达到24 个，路径病例入组率比去年提高12%，达到了40.2%，完成率比去年提高4.86%，达到了 83%。医疗核心制度的落实可以在医生的病历质量中得到体现，因此，医务科将提高病历质量作为医疗管理重点工作常抓不懈，发现问题、及时提出改进意见、并追踪整改效果。病历质量较前有了明显提高。在抗生素管理方面，通过明确抗菌药物分级管理目录，对不同级别的抗菌药处方权进行严格规定，利用电脑对管理级别处方权限进行限定，使越级使用现象得到很好控制。同时她就今年医疗质控检查存在的问题指出，医疗中还存在着医生授权委托书不认真填写及签字、病历不及时打印、医嘱漏签字、抗生素使用不合

4、理、病历质量内涵有待进一步提高等问题，是今后医疗工作质量检查整改的重点。护理部王育智主任对护理工作存在的问题持续改进情况汇报时指出， 去年新招聘护士较多，护士的业务素质普遍不高，针对这一问题，今年上半年加大对护士培训力度，要求护士长制定详细培训计划，科内进行理论知识、基本技能、急救药品、专科护理等培训考核，每月护理部在护理质控检查中，对科室培训项目进行考核， 对不及格的人员给予追踪考核直至合格止。经过半年多强化培训，护士业务能力有了很大提升，护理文书书写较前明显提高。今后培训工作将继续进行。 同时就目前护理工作存在的问题，如新开展的优质护理服务病房，护理服务虽较前有提高但还不扎实、一些护理问题

5、反复出现等提出了改进意见。李广印副院长指出：今年医技质控组检查发现， 临床手术科室的一些医生，用血申清单书写不完整（漏项） 、外伤患者影像申请单书写过于简单甚至无病史描诉、无查体；使影像医生无关注重点，容易发生漏诊情况，这些都是医疗安全隐患，需要科主任加强管理，要求医生规范书写，同时做好科室间的相互质控。巴根副院长指出：今年，我们在加强医疗安全管理基础上，结合等级医院评审要求，科室要强化“三基训练 ”与考核，做好病历点评工作，注重有技术含量的医疗技术的开展， 加大抗菌药物合理使用的管理， 进一步加强医患沟通和投诉接待工作，把提高医疗质量与安全管理贯穿在我们整个医疗服务中。最后许晓航院长指出：刚

6、才职能科室主任对本部门工作进行了汇报总结，通过持续改进有些工作得到完善，但对当前存在的医疗安全隐患问题，要及时督导整改。要求科室主任不断提高医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理职责。更好地发挥科室的二级质控作用，使不安全因素及早发现及时改进。把医疗安全管理落实到位。办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1 本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。2 此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1 公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2 个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1

7、 ）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2 ）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。3 ）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。5 ）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。6 ）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7 ）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1 ）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。2 ）办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中

8、，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3）办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。4）电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。5）报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。6 ）饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7） 新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3. 个人卫生应注意以下几点：1 ）不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。2 ）下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。3 ）禁止在办公区域抽烟。4）下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后即可离开。5 ）办公室门口及窗外不得丢弃废纸、烟头、倾倒剩茶。4总经理办公室卫生应做到以下几点：1