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文档简介

1、=医院营养评估表床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：过去史 / 手术史：营养史：咀嚼 / 吞咽问题：胃肠道不耐受：恶心 / 呕吐 / 腹泻 / 便秘天伤口 / 创口愈合不良： Y N食物过敏： YN 吸烟支/日*年饮酒两/日*年实验室检查结果：相关药物治疗：人体测量：身高：cm体重：KgIBW：KgBMI：饮食医嘱：营养风险筛查（ NRS2002)病态状态营养状况指标营 养骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、 3 个月内体重减轻 5%或最近 1 个星期进食量问 题慢性阻塞性肺病（ COPD)、长期血液透析、糖 （与需要量相比）减少 25%-50%1尿病 、 一般 恶 性肿 瘤分1 分

2、2 个月内体重减轻 5%或最近 1 个星期进食量腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液（与需要量相比）减少 50%-75%2系统肿瘤2分分 1 个月内体重减轻 5%或 BMI（或血清白蛋颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（ APACHE白 30g/l ）或最近 1个星期进食量（与需要量10 分）3分相比）减少75%-100%3 分年龄评估分： 0 分1分营养风险总评分：分推荐热卡Kcal/day蛋白质g/kg/day建议饮食医嘱：建议 / 提供经口补充考虑 EN：营 养安素ml能全力ml白普利ml瑞素干 预ml瑞代ml瑞能ml白普素ml其他 匀 浆 膳ml 低 蛋 白 型ml支链氨基酸型ml 膳食纤维g 谷氨酰胺g水溶维生素g口微量元素g口水溶维生素g口 微量元素考虑 TPN: 10% -3鱼油ml 20%力肽ml其他ml提供营养咨询考虑民族、宗教及个人特殊饮食偏好体重

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