参考开具医嘱制度

1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【C】1. 有开具医嘱相关制度与规范。2. 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的 流程。开具医嘱相关制度与规范一、医师查房后一般要在上午 10 点前开出常规医嘱，要求时间、床 号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随 意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医 嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、 分。二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师 所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、 实习医师记录的医 嘱必须经

2、上级医师认真核对、签名后方可生效。三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容 及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各 种药物的用法等。 值班医师开出临时医嘱后， 需口头向护士交代清楚， 立即执行，避免遗漏。四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口 头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师 要及时补记医嘱， 执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能 包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总 查对一次

3、。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄 于医嘱记录单和各项执行单上。七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危 重病人的紧急情况下，医师不在现场， 护士可以针对病情临时给予必 要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医 嘱。八、必须严格执行查对制度， 杜绝严重差错， 下班前要查对执行情况， 防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录 上注明。九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请 单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特 殊治

4、疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。 关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行3、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只在抢救或手术中可以执行4、医嘱模糊不清，有疑问时，护士应征求医生核实准确无误后方可 执行，未澄清前不可执行。四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医 嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四川奥斯迪康骨医院对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反

5、馈及改进措施检杳时间：检杳内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查 对及执行情况。检杳人员检查评价情况存在问题整改措施科室主任（签字）： 年月日成效评价医教部主任（签字）：医教部（盖章）年月日四川奥斯迪康骨医院对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施检杳时间：检杳内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查 对及执行情况。检杳人员四川奥斯迪康骨医院患者安全3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医 嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【A】医嘱、处方合格率95%骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价为提高处方、医嘱的

6、用药质量，促进合理用药，保障医疗安全， 骨外科 2014 年第一季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检 查，现在将检查结果总结如下：一、发现的问题主要有：二、1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。 二、同时在很多方面医务人员做的很好，如：1、使用期人员或未取得职业医师资格证人员开具的处方，均有有资 质的医师审核、签字或盖章后方才有效。2、进修医师有医务科对其胜任不专业共组的实际情况进行认定后授 予相应处方权。改进措施：1

7、、临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习， 进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用 药行为。2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。4、 医师在开具处方后要认真检查， 特别是患者的重要信息由无齐全， 无误后，才能发出。骨外科2014 年 3 月 24 日 骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价 为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全， 骨外科 2014 年第二季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检 查，现在将检查结果总结如下：三、发现的问题主要有：1、经一季度学习整改，本次检查制度熟知明显提高；2、开具处方时患者

8、身份信息准确，存在漏签名。3、护士对医嘱均能进行核查，记录，准确后执行。4、处方集医嘱合格率 95%。改进措施：1、临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组 织科内学习， 进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用 药行为。2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。4、 医师在开具处方后要认真检查， 特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。骨外科2014 年 3 月 24 日四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医 嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核 查；事后及时补记。3.2.2.

9、1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【C】1. 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2. 医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3. 下达口头医嘱应及时补记。紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口 头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得 到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称， 剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安 瓶，需经两人核对记录后方可弃去。5

10、、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。一、口头医嘱制度1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术 时执行。2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍， 确认无误后执行。3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用 药安全。4、保留用过的空安瓿，以备查对。5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。8对违反以上规定者，给予处理。二、口头医嘱执行流程医生卜达口

11、头医嘱I 护士复诵一边 与医生共同核对药物 实施治疗护理保留空安瓿患者安全四川奥斯迪康骨医院3|.2.2在实施紧急抢救的情况 下必要时可口头下达临时医记录口头遗嘱内容嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【B】1. 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都 必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时 医嘱的相关制度与流程”。2. 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达 临 时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时

12、双 人核查；事后及时补记。 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【A】1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2. 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查 （验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识 别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后 方可提供医师使用。有危急值报告制度与处置流程。C】1. 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告 的范围。2. 接获非书面危急值报告者应规范、 完整、准确地记录患者识别信息、 检查（验）结果和报告者的信息，复述

13、确认无误后及时向经治或值班 医生报告，并做好记录。3. 医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4. 相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。临床“危急值”报告管理制度及工作流程 为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值” 及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保 医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查 结果出现时， 表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临 床医生能及时得到检查结果信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治 疗，可能挽救患者生命， 否则就有可能出现严重后果， 甚至危及

14、生命， 失去最佳抢救机会。二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者 所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病 人生命，保障医疗安全。四、操作流程（一）门、急诊病人“危急值” 报告程序 医技科室工作人员发现门、 急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、 急诊护士（分诊员）， 护士（分诊员） 在最短时间内通知接诊医生 （或直接通知接诊医生） ， 并做好登记， 由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在 门诊病历中。（二）住院病人“危急值”报告程序 医技科室工作人员发现住院病 人出现“危急值

15、”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好 登记并立即报告主管医师或值班医师。（三）登记程序 “危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、 谁记录”的原则。医技科室与门急诊、病区均建立危急值及处理措 施登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记，记录检查日期、患者 姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床 联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。（四）处理程序1、医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和 检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下， 立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知 患

16、者所在临床科室，并在危急值及处理措施登记本上详细记录， 并将检查结果发出。2、临床科室在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临 床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内， 检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。3、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医 师或科主任， 临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于 6 小时 内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治 措施。五、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房 等部门的急危重症患者。六、“危急值

17、”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室 等医技科室。七、本制度自公布之日起实施。附： 1、医技科室危急值报告范围2 、临床危急值报告与处理流程附 1 ：医技科室危急值报告范围一、临床检验危急值报告范围1、临床生化 血钾 v 3.0mmol/L 或> 5.5mmol/L ;血钠 v 125mmol/L 或> 155mmol/L;血氯 v 90 mmol/L 或120mmol/L;血钙 v 1.5mmol/L 或3.5mmol/L ;血糖v 2.5 mmol/L 或15.0mmol/L; 血 BUN> 15.0 mmol/L; 血 CR民450 卩 mol/L ; AL

18、T>300u/L ;抗 HAV-lgM阳性。2、临床检验：PLTv 50X 109/L 或600X 109/L;WBCX 3.0 X 109/L 或 >40X 109/L ; Hb v 50g/L 或180g/L ; PT>20s; INR>4.0 （未使用 抗凝药）；APTT>40s; FIB< 1.0g/L或10g/L ;血液标本检出疟原虫(PLT、WBC Hb值血液病结果第一次稳定以后除外)。3、临床微生物：血培养阳性；脑脊液培养阳性；粪便检出霍乱弧菌。4、结合不同的专业特点制定出特别“危急值”项目(1) 肾病住院病人：血 CR民1200卩moL T

19、CO2C 10 mmol/L(2) 肝病区：PLTC 30X 109/L , PT> 30s(3) 烧伤病人：白蛋白 ALBC 15g/L(4) 血液病区： WBIC1.0 X 109/L , PLT< 30 X 109/L , PT> 30s二、影像科危急值报告范围1 、中枢神经系统：严重的颅内血肿、脑干出血；脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期； 脑疝；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)；脑出血或脑梗塞复查CT或MR,出血或梗塞程度明显加重。2、脊柱、脊髓疾病：CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横 断损伤。3、呼吸系统

20、：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸； 压缩80%肺栓塞、肺梗塞。4、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、梗阻；急性胆道梗阻； 急性出血坏死性胰腺炎；肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。三、超声科危急值报告范围1、异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；2、大量心包积液，右室前壁暗区深度 30mm并出现心包填塞症状者；3、腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者;4、外伤至脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克者；5、临床认定的其他危重患者。四、心电图室危急值报告范围1、心脏停搏；2、急性心肌损伤；3、急性心肌梗死；4、致命性心律失常：（1）心室颤动；（2）室性心动过速；（3）多源性、R-on-T型室性早搏；（4）频发室性早搏并Q-T间期延长；（5）预激伴快速心房颤动；（6）心室率大于180次/分的心动过速；