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文档简介

1、编号：口腔调查问卷姓名 性别： 年龄： 民族：籍贯：1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？A、正常 B、不正常 C、不知道 牙龈出血是否应该治疗 （是/否）2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画J）没有偶尔有有时候有经常有牙龈（牙床）出 血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）A、注意刷牙B、清水漱口 C、用盐水或漱口水漱口 D、服用药物 E、请牙科医生治疗F、其他方法G、没关系，我不理会4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？A、会去 B、不会去 C、不知道5、上次牙痛时，你是怎么做的？A、挺一挺就过去了 B、自己找药吃C、找医生治牙 D、找医生拔

2、牙 E、其他方法6、请在你的选择下画丁每天22次每天1 次每周26次每周1 次di月欠 每3;新鲜水果饼干、蛋糕、面包 等甜点心糖果、巧克力橙汁、苹果汁等果 汁可乐、雪碧含糖牛奶/酸奶/ 奶粉7、你用下面的方法清洁牙齿吗（请在你的选择下画J）每天三2 次1每次每周26次每周1 次每月13 次很少/ 从不没听过刷牙牙签牙线8、你每次刷牙的持续时间大概有A、小于1分钟 B、1分钟到2分钟 C、2分钟到3分钟 D、3 分钟以上9、刷牙的方式是A、上下刷 B、左右刷 C、两种方式都有10. 刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面A、是 B、否11你听说过含氟牙膏吗？用过吗？A、听说过 B、没有听过C、用过

3、 D、没有用过 E、不知道12、你现在使用的牙膏是A、普通牙膏B、含氟牙膏 C、药物牙膏 D、都在用 E、不知道13、是否知道定期洁牙A、不知道 B、知道 C、认为不好14、你的洁牙行为A、12次/年B、做过12次C、从未洁牙15、你上次看牙医距现在多长时间A、没有 B、2年以上 C、12年D、612个月 E、不到6个月16、看牙医的原因是（可多选）A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、美容 F、 定期做口腔健康检查G、接受预防性措施（涂氟等） H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口 腔其他疾病）17、你要看牙会选择A、县级以上口腔专科医院 B、省级综合医院 C、区、市、县级 综合医院 D

4、、校医院E、私人口腔诊所 F、大街上摆摊治牙的18、在过去的12个月内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？ （在你的选择下画J）很影响有影响基本不影 响很不影响不清楚吃东西（包括咀 嚼吞咽）发音外貌自尊或感觉不如 别人社交行为或接触 其他人19、你对自己的口腔及身体状况评价如何？（在你的选择下画J）很好较好一般较差很差身体健康牙齿健康牙龈健康口腔卫生20、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画J）、很同意同意无所谓不同意很不同 意口腔健康对自己的生活很重要定期口腔检查是十分必要的牙齿的好坏是天生的，和自己的 保护关系不大预防牙并首先靠自己21、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？A、电视/广播 B、

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