胸痛的诊断思路

1、L/O/G/O 胸胸痛痛在社区的诊断思路在社区的诊断思路沙坪坝区人民医院急诊科 潘锋概述1流行病学2胸痛分层3辅助检查5临床表现4总结6概述概述 是急诊科或心内科常见的就诊症状,其病因涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。快速、准确鉴别诊断致死性胸痛是急诊处理的难点和重点。急性胸痛胸痛诱因胸痛诱因流行病学流行病学我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d随访发现，高达25的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。此外，中国急性冠状动脉综合征临床路径研究报道，高达20的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊

2、。 胸痛分层胸痛分层胸痛胸痛 非 致 命致 命临床表现临床表现胸痛性质胸痛性质胸胸 痛痛胸痛（致死性）的临床表现胸痛（致死性）的临床表现发病发病年龄年龄胸痛部位胸痛部位胸痛性质胸痛性质疼痛持疼痛持续时间续时间影响疼痛影响疼痛因素因素 伴随伴随症状症状急性冠急性冠脉综合脉综合征征40岁以上胸骨后、心前区、剑突下伴放射压榨样 紧缩样,濒临死亡、恐惧感或更剧烈。持续性活动或情绪激动等大汗淋漓、面色苍白、唇甲发绀，血压下降等主动脉主动脉夹层夹层中老年多位于胸背部，向下放射至腰腹、腹股沟等突然发生撕裂样剧痛或锥痛持续性活动或情绪激动等大汗淋漓、面色苍白、唇甲发绀，血压下降等肺栓塞肺栓塞中老年患侧胸部，多

3、部位、双侧更多见。突发胸骨后刺痛或绞痛。持续性活动或情绪激动等胸痛呼吸困难咯血，晕厥濒死感，单或双下肢肿胀张力性张力性气胸气胸中老年患侧胸部刺痛、闷痛、胀痛持续性活动或情绪激动等呼吸困难、发绀、烦躁、恐惧、昏迷、窒息急性高危胸痛急性高危胸痛-1急性冠脉综合征急性冠脉综合征是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。坏死。l 包括包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的，占急性胸痛的15-20%l 具备胸痛临床症状、心电图（具备具备胸痛临床症状、心电图（具备ST-T动态变化）、血动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高），符合清生化标记物测

4、定（心肌酶升高），符合3个特征中的个特征中的2个即可诊断个即可诊断AMI。l 治疗原则：吸氧、绝对卧床，双抗治疗，溶栓，紧急转治疗原则：吸氧、绝对卧床，双抗治疗，溶栓，紧急转上级介入治疗。上级介入治疗。 急性高危胸痛急性高危胸痛-2主动脉夹层主动脉夹层l 指指由于主动脉血管内膜局部撕由于主动脉血管内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两内形成真、假两腔所致。腔所致。l 诊断要点诊断要点：（：（1）突发心前区、背）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（部或腰部剧烈撕裂样疼痛（2）有）有高血压及动脉粥样硬化病史

5、，（高血压及动脉粥样硬化病史，（3）心底部及主动脉走形区可闻及血）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（管杂音（4）主动脉）主动脉CT扫描可确诊扫描可确诊l 疗疗原则：原则：吸氧、绝对卧床，快速降吸氧、绝对卧床，快速降压，减慢心率，镇痛、转上级医院压，减慢心率，镇痛、转上级医院介入治疗。介入治疗。肺栓塞肺栓塞l 体循环的各种栓子脱落阻塞肺体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（的临床病理生理综合征（PE）l 临床表现多样，缺乏特异性。临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足、胸痛

6、、咯血）者不足30。l 主要体征为肺动脉高压、及下主要体征为肺动脉高压、及下肢深静脉血栓肢深静脉血栓l 肺增强螺旋肺增强螺旋CT可助诊。可助诊。l 社区治疗原则：吸社区治疗原则：吸氧、镇静、氧、镇静、镇痛等对症支持，转上级医院镇痛等对症支持，转上级医院。张力性气胸张力性气胸l 指指较大的肺气泡破裂或较大较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性单向活瓣，又称高压性气胸。气胸。l突发突发剧烈胸痛、呼吸困难，剧烈胸痛、呼吸困难，胸胸 痛痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓可放射至同侧肩部、对侧胸廓或或腹部。

7、腹部。体检体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。位，叩鼓，呼吸音消失。l胸部胸部X线可确诊线可确诊。l社区治疗原则：排气减压社区治疗原则：排气减压 新出现新出现偏身轻瘫偏身轻瘫两上肢血压两上肢血压和脉搏和脉搏面色苍白面色苍白大汗大汗心率心率 体体 温温胸痛胸痛体格检查呼吸呼吸频率频率体格检查体格检查脉搏 触诊桡动脉，检查搏动频率、脉律、强弱。血压 双上肢血压是否一致。体格检查体格检查肺部检查 视、触、叩、听心脏检查 心率、心律、强弱、 心音等。腹部检查 腹部有无触痛。辅助检查辅助检查心电图心电图影像影像检查检查 血液血液 生化生化辅助检查辅助检查心电图心电图

8、运动试验运动试验动态心电图动态心电图若心电图各对应导联发生ST波下降或上升大于1 mm，则判读为阳性，考虑有心肌缺血。动态动态心电图心电图运动试验运动试验心电图心电图对诊断心绞痛和心肌梗死非常重要。首份心电图建议入院10分钟内完成。对无症状心肌缺血、变异性心绞痛、心律失常尤其有用。心肌酶心肌酶及肌钙及肌钙血常规血常规凝凝 血血D-二二聚体聚体血气分析血气分析电解质电解质基本基本血液检查血液检查实验室检查实验室检查影像检查影像检查 呼吸系统 心血管系统： 消化系统：X片或CT 心脏超声： 腹部彩超：多普勒超声 评估冠脉狭窄程度，为施行冠脉支架植入提供依据。冠脉造影急诊思维案例急诊思维案例 1月前，接诊一胸痛120患者，既往主动脉夹层动脉瘤病史，本次来院时胸痛伴冷汗1小时。查体：双上肢血压对称，200/110mmmhG,P100次/分，烦躁不安，全身湿冷，心肺无异常，上腹压痛。结合以往病史，在这个时候我们首先考虑的是什么病？下一步该如何处理