三尖瓣闭锁不全

1、三尖瓣闭锁不全三尖瓣闭锁不全（三尖瓣闭合不全，三尖瓣反流，三尖瓣关闭不全）【病因】（一）发病原因风湿性三尖瓣关闭不全系由风湿性三尖瓣炎反复发作 引起瓣叶增厚、挛缩和腱索粘连、增粗、缩短所致瓣叶闭合 不良，多伴三尖瓣狭窄和二尖瓣、主动脉瓣病变。（二）发病机制器质性三尖瓣关闭不全时，右心室收缩期可使部分血液反流入右心房，反流量决定三尖瓣关闭不全严重程度，右心 房压及肺动脉压升高程度。右心房壁薄，早期即可因右心房 容量负荷增加而扩大；舒张期右心室除接受正常从上、下腔静 脉回流入右心房血液外，尚需接受上次心动周期反流入右心 房的血液，逐渐引起右心室舒张期容量负荷过重而扩大。相 对性三尖瓣关闭不全尚有二

2、尖瓣、主动脉瓣病变及肺动脉高 压等引起的血流动力学异常。由于右心房壁薄代偿功能较 差，早期即可由现体循环静脉淤血。随着反流量的增加，右 心室愈加扩张，遂引起右心室舒张末压升高，右心房平均压 及体循环静脉压相继升高，最终产生右心衰竭。【症状】临床上单独三尖瓣关闭不全很少见，多数继发于二尖瓣 和(或)主动脉瓣疾患、或原发、继发性肺动脉高压伴右室扩 大所引起，故以原发病症状为主。1 .症状三尖瓣关闭不全本身产生症状：(1)乏力：系心排血量减少所致。(2)头、颈静脉搏动感：由收缩期反流入右心房的血液引 起搏动逆传至头、颈静脉所致。(3)肝、胃肠道淤血所致腹胀、胃食欲不振、消化不良2 .体征(1)右室扩

3、大可使心尖搏动及心浊音界向左移位，心前区有抬举性搏动，右心房扩大于胸骨右缘可见搏动。(2)听诊：三尖瓣区收缩期杂音：于胸骨左缘第4、5肋间或剑突下可听到音调较高、全收缩期吹风样反流性杂音。杂音在 深吸气末增强，称 Carvallo征，呼气和作 Valsalva动作时， 则杂音减弱。若右心室明显肥厚、扩大并作顺钟向转位时， 杂音可传至心尖区，需与慢性二尖瓣闭锁不全作鉴别(详见二 尖瓣闭锁不全)。若为心力衰竭引起的功能性三尖瓣闭锁不 全，当心衰纠正后，杂音可明显减轻。第1心音常减弱：伴肺动脉高压者P2可增强。由于舒张早期通过三尖瓣口被动充盈量增多，可于三尖瓣区听到 S3,当右心室功能不全时则产生S

4、3奔马律。如合并二尖瓣病变常有心房颤动。三尖瓣区舒张期杂音：单纯严重三尖瓣关闭不全患者，由于舒张期通过三尖瓣口血流量增多及速率增速，可于 三尖瓣区闻及较柔和、短促舒张中期隆隆性杂音。(3)颈静脉搏动和肝脏扩张性搏动：为三尖瓣关闭不全的特征。严重三尖瓣关闭不全时患者于坐位或半卧位可见扩张 的颈静脉如同水柱一样随心脏搏动而上下移动。颈静脉CV波增大。触肝脏搏动时嘱患者暂停呼吸，两手分别置于肝脏 前后面，可扪到收缩晚期扩张性搏动，系三尖瓣反流引起肝 脏血容量增加而引起的扩张。(4)体循环淤血：肝脏大、肝颈静脉回流征阳性、腹水和 下肢水肿。根据临床表现及实验室检查，尤其是结合超声心动图检 查，诊断多可

5、确立。【饮食保健】【护理】【治疗】风心病可以进行有效的预防，主要措施包括：1 .有效的一、二级预防(1)有效的一级预防：指防止风湿热的初次发作，关键是 早期诊断和治疗甲链性扁桃体咽炎，首选药物为青霉素。黄 震东学者开展群体性风湿热一级与预防研究，早期发现甲链 性扁桃体咽炎并早期进行药物干预，其结果显示，干预半年 可使群体中甲链性扁桃体咽炎病例减少高达95.4%100% ,达到群体性风湿热一级预防效果。(2)积极的二级预防：指预防风湿热的复发，对曾经患风 心热或现有风湿病患者至关重要。风湿热复发最多见于初次发作后的头5年，5年后复发者仅占5%。预防对象主要是指 有明确风湿热病史和(或)确诊的风心

6、病患者。对初发风湿热 而无心脏炎的患者，在最后一次风湿热发作后预防5年，至少延续到1820岁以上；如果有心脏炎者，应延长甚至终生。对慢性风湿性心瓣膜病患者，预防时限要长，一般至 50岁 甚至终生；即使PBMV(经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术 )或换瓣术 后仍要预防风湿活动。2 .预防措施要点(1)预防风湿热：是关键，在使用药物时需个体化。注射 青霉素要特别警惕过敏性休克的发生，门诊注射时，应有相 应的急救设施。(2)避免拥挤：特别是家庭卧室和学校教室，保持良好通 风，不宜由入人多拥挤的场所。因甲链球菌在人与人之间的 快速传播，可能增加感染的机会。(3)合理安排生活和工作：注意劳逸结合，避免精神和体

7、力的过劳和不良刺激、情绪激动、睡眠不足等，戒烟酒，避 免暴饮暴食和超体重。心功能不全者应避免剧烈运动和突然用力，如跑步、游泳、举重、赶车等。心功能I级者基本可过正常人生活，但不宜参加竞技性体力活动；心功能河级者应避免中、重体力劳动，如有不适应及时休息与治疗。女性 患者心功能In级可考虑妊娠，但需在孕期内严密观察， 心功能田级以上者不宜妊娠。(4)定期检查：主要对象是心功能代偿者，n级或以上患 者均应积极进行介入和外科手术治疗。(5)掌握风湿热及风心病的自我保健能力：风心病患者要学会一些简单的防治知识和技能，如测体温、数脉搏、听心 率、测血压、量尿量、称体重、低盐饮食等。并熟悉风湿活 动、心力衰

8、竭、动脉栓塞和感染性心内膜炎等主要临床表现。(6)预防并发症和合并症：重点是预防心力衰竭，风心病患者低盐饮食，避免用力过度、工作劳累、继发感染、心律 失常均很重要。对主动脉瓣病变或人工瓣膜置换术患者，必 要时经常使用抗生素预防感染性心内膜炎。【检查】1 .X线检查 可见右心房、右心室明显扩大，上腔静脉有 收缩期搏动。若继发于肺动脉高压或左心病变，可有相应X线征变化。2 .心电图 右心房、右心室肥厚，常伴心房颤动；可有右束支传导阻滞。3 .超声心动图(UCG)(1)M型和二维UCG:三尖瓣结构异常、瓣叶脱垂、腱 索断裂等，收缩期三尖瓣对合不良，三尖瓣 EF斜率增大， 右心房、右心室扩大等。(2)多普勒UCG:于三尖瓣右房侧采样，可探及收缩期 湍流频谱；彩色多普勒可显示多彩镶嵌的反流束。利用三尖瓣反流频谱可计算由右心室压或肺动脉压。有相当多的正常人用多普勒可检由三尖瓣反流，为生理 性反流，应与病理性反流相鉴别。4 .右心导管检查 同时记录的右心房、右心室压力曲线，可见三尖瓣反流波 ”S峰随着反流程度加重而逐渐升高，并与 正常充盈波“V峰相连形成一类似右室的压力曲线(右房压力 曲线右室化)。右室造影可估计三尖瓣反流程度。右