临床诊疗指南-重症医学分册

1、广西壮族自治区南溪山医院重症医学科临床诊疗指南重症加强治疗病房(1cu)建设与管理指南2危重病人营养支持指导指南5tcu病人镇痛镇静治疗指南21成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南33急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南40机械通气临床应用指南47慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南60重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南69低血容量休克复苏指南77血管内导管相关感染的预防与治疗指南86未找到冃录项。重症加强治疗病房（icu）建设与管理指南引言垂症医学（critical care medicine, ccm）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方 法的临床

2、医学学科。重症加强治疗病房（inlensive care unit, icu）是重症医学学科的临床基地，它对因各 种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具冇潜在髙危因索的患者，及时提供系统的、高质虽的 医学监护和救治技术，是医院集屮监护和救治重症患者的专业科室。icu应用先进的诊断、监护和治疗设备与 技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的 生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，宜接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗 实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和icu的组织与管理，应该符合国家有关标准。

3、为促进我院重症医学的发展，规范我院医疗机构icu的组织为管理，特制订重症加强治疗病房（icu） 建设与管理指南。【基本要求】（一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，总属医院职能部 门直接领导。icu是重症医学学科的临床基地。（二）icu必须配备足够数最、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能 力的专职医护人员。（三）icu必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。icu的规模】icu的病床数最根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该icu服务病床数或医院病床总数的2% 8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角

4、度考虑，每个icu管理单元以8到12张床位为宜；床 位使用率以65%75%为宜，超过80%则表明icu的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩人规模。icu的配备】（-）icu专科医师的固定编制人数与床位数之比为08 : 11 : 1以上。icu 口常工作中可有部分轮科、 进修医师。icu医师组成应包括高级、屮级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师 全面负责医疗工作。（二）icu专科护士的固定编制人数与床位数z比为25 : 13:1以上。（三）icu可以根据需要配备适当数虽的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术少维修人员。icu医护人员专业要求】（一）icu医师应经过

5、严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的耍求。（-）icu医师应经过规范化的相关学科轮转培训。（三）icu医师必须具备重症医学和关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知 识、icu相关的临床药理学知识和伦理学概念。（四）icu医师应掌握重症患者重耍器官、系统功能监测和支持的理论与技能：复苏；休克；呼吸 功能衰竭；心功能不全、严重心律失常；急性肾功能不全；中枢神经系统功能障碍；严重肝功能障碍; 胃肠功能障碍与消化道大ll'.lfil;急性凝血功能障碍；严重内分泌代谢紊乱；水电解质与酸碱平衡紊 乱；肠内与肠外营养支持；镇静与镇痛；严重感染；多器官功

6、能障碍综合征；免疫功能紊乱。（五）icu医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏 术；人工气道建立与管理；机械通气技术；纤维支气管镜技术；深静脉及动脉置管技术；血流动力 学监测技术；胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；电复律打心脏除颤术；床旁临吋心脏起搏技术； 持续血液净化技术；疾病危重程度评估方法。（六）icu医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项冃的学习，不断加强 知识更新。（七）icu护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才 能独立上岗。icu的医疗管理】（一）icu必须建立健全各项

7、规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床 医疗的各种制度外，应该制订以下符合icu相关工作特征的制度，以保证icu的工作质量：医疗质量控制 制度；临床诊疗及医疗护理操作常规；患者转入、转出icu制度；抗牛素使用制度；血液与血液制站 使用制度；抢救设备操作、管理制度；特殊药品管理制度；院内感染控制制度；不良医疗事件防范与 报告制度；疑难重症患者会诊制度；医患沟通制度；突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。（二）icu的患者由icu医牛负责管理。患者的相关专科情况，icu医牛应该与专科医牛共同协商处理。（三）icu的收治范围急性、可逆、已经危及牛命的器官功能不全，经过i

8、cu的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 存在各种高危因素，貝有潜在牛命危险，经过icu严密的监护和随时有效治疗可能减少死广风险的患者。在慢性器官功能不全的棊础上，出现急性加重r危及生命，经过icu的严密监护和治疗可能恢复到原來状 态的患者。"匾性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从icu的监护治疗中获得益处的患者，一般不是icu 的收治范围。icu病房建设标准】（一）icu应该有特殊的地理位置，设置于方便患者转运、检査和治疗的区域并考虑以下因索：接近主要 服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接 近；（二）

9、icu开放式病床每床的占地面积为1518m2;每个icu最少配备一个单间病房,而积为1825m20 每个icu中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压 隔离病房12间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。（三）icu的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、 仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。冇条件的icu可配置其他辅助用房，包括示教 室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积m病房面积z比应达到1.5:1以上。（四）icu的整体布局应该使放置病床的医疗区域

10、、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅 助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此z间的互相干扰并有利于感染的控制。（五）icu应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立 控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（24 ± 1.5）°c左右。每个单间的空气调节系统应该独立 控制。安装足够的感应式洗手设丿施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。（六）icu要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进岀通道实现，以最人限度 减少各种干扰和交叉感染。（七）icu病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘

11、、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易淸洁和符合防火要 求的总原则。（八）icu的设计耍求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。（九）除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打卬机等仪器发出的声音等均属于icu的 噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪音协会的建议，icu 口 天的噪音最好不要超过45db （a）,傍晚40db （a）,夜晚20db（a）。地面覆盖物、墙捲和天花板应该尽量釆用 高吸音的建筑材料。（十）icu应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。icu必配设备】（一）每床配备完善的功能设备带或功

12、能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病 床装配电源插座12个以上，氧气接口 2个以上，压缩空气接口 2个和负压吸引接口 2个以上。医疗用电和生 活照明用电线路分开。每个icu床位的电源应该是独立的反馈电路供应。icu最好有备丿ij的不间断电力系统（ups）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上冇独立的电路短路器。（二）应配备适合icu使用的病床，配备防褥疮床垫。（三）每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。 为便于安全转运患者，每个icu单元至少配备便携式监护仪1台。（四）三级医院的icu应该每床配备1台呼吸机，二级医

13、院的icu可根据实际需要配备适当数量的ii乎吸 机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气爨）。为便于安全转运患者，每个icu单元至少应有便携式呼吸机1台。（五）输液泵和微虽:注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注 泵。（六）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心 肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤 维支气管镜、电子升降温设备等。（七）医院或1cu必须有足够的设备，随时为icu提供床旁b超、x线、生化和细菌学等检查。（icu选配设备】除上述必配设备外，有

14、条件者，视需耍可选配以下设备：（一）简易生化仪和乳酸分析仪。（二）闭路电视探视系统，每床一个成像探头。（三）脑电双频指数监护仪（bis）o（四）输液加温设备。（五）冒黏膜二氧化碳张力与phi测定仪。（六）呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。（七）体外膜肺（ecmo）（八）床边脑电图和颅内压监测设备。（九）主动脉内球囊反搏（iabp）和左心辅助循环装置。（| ）防止下肢dvt发生的反搏处理仪器。（i 一）胸部震荡排痰装置。危重病人营养支持指导意见1危重症与营养支持1.1营养支持概念的发展现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展儿乎是同步的，经历了约半个世纪的历史。数i年来大量 强有力的证据表明，住

15、院病人小存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特別是低蛋白性营养不良）不仅增 加了住院病人死亡率，并显著增加了平均住院时间和医疗费用；而早期适当的营养支持治疗，可显著地降低 上述时间与费用。近年来虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。其原因包括：社 会人口老龄化；医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养 底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长 期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临 床营养支持作为重症病

16、人综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。重症医学是对住院病人发牛的危及器官功能和生命的急性病理牛理变化进行全方位支持和综合治疗的学 科。在重症医学的综合治疗屮，关键是保护和改善全身打各器官的氧输送并使zl氧消耗相适应，即：灌注与 氧合。灌注与氧合的fi的是维持和改善全身及各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理, 营养支持是重要的手段。早期的临床营养支持多侧重于对热量和多种基本营养索的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种 营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给了方式，对疾 病的预后冇着显著不同的影响。例如不同蛋白质（

17、氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、 细胞因子产牛、免疫系统功能的影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种笛体激索与性激 索水平，以及众多炎性介质和凝血过程冇着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不 致。而一些维生索与微量元素除了作为多种辅酶起作用z外，还具有清除氧占由基的功能。因此，现代临床营 养支持已经超越了以往提供能屋,恢复“正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功 能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。1.2危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组

18、织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱, 调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。应该指 出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢和人体纽成改变。病人对于所补充蛋口质的保 存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及促进合成，改善潜在利已发生的营养不良，防治其并 发症。1.3危重病人营养支持原则严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均05l.okg/d,机体营养状况迅速 下降及发生营养不良（体重丢失m10%）是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床 研究表明，延迟的

19、营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养 摄人不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发牛营养不良及血源性感染相关，并直接影响icu病人的预 后。对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需耍。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重 的代谢性酸小壽阶段，均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与 器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重髙血糖未得到有效控制等情况下，营 养支持很难有效实施。应激性高糖血症是icu病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（en、pn

20、）, 应配合应用胰岛素，控制血糖水平w 8. 3mmol/l,以降低碳水化合物或葡萄糖对糖代谢的影响。推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（c级）推荐意见2:重症病人的营养支持应尽早开始。(b级)粧荐意见3:重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。(e级)1.4营养支持途径与选择原则根据营养索补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持(parenteral nutrition, pn,通过外周或中心:静 脉途径)与肠内营养支持(enteral nutrition, en,通过喂养管经胃肠道途径)两种方法。随着临床营养支 持的发展，营养支持方式已由pn为主要的营

21、养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主 的肠内营养支持(en)。这种转换是基于我们对营养及具供给方面的深入了解和认识。设计较好的rct及有外 科病人的荟萃分析结呆显示，pn与感染性并发症的增加有关，而接受en病人感染的风险比接受pn者为低。 冇关营养支持时机的临床研究显示，早期en,使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。但并非所冇璽 症病人均能获得同样效果。特别是在比较en与pn对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺 乏有力的证据。这可能与多种因素冇关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。冇关外科 重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，8

22、0%的患者可以完全耐受肠内营养(ten),另外10%可接受 pn和en混合形式营养支持，英余的1()%胃肠道不能使用，是选择tpn的绝对适应证。应该指出，重症病 人肠内营养不耐受的发牛率髙于普通病人，有回顾性调查(m1cu)显示仅有50%左右接受en的重症病人可达 到目标喂养量25kcal/ (kg d) leal = 4. 184j。对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不 良，而乂不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予冇效的pn治疗，死亡危险将增加3倍。总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠

23、外营养相似的营 养支持效果，并在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。(b级)推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养(pn, pn + en)。(c 级)1.5危重病人能量补充原则合理的热量供给是实现重症病人冇效的营养支持的保障。冇关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并 全身感染病人,能量消耗(ree/mee)第周为25kcal/(kg>d),第2周可增加达40kcal/(kg d)。创伤 患者第1周为30kcal/(kg- d),枠躺人第2周可高

24、达55kcal/(kg,d)o大手术后能屋消耗为基础能量需要(bmr) 的1251.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能卸齡目标。不同疾病状态、吋期以及不同个体，其 能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025kcal/(kg d), 被认为是人多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热最喂养。其目的在于：避免 营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对icu病人来说，营 养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情 况营养底物的代谢与排泄

25、均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖 的重症病人能最补充应在理想体重基础上进行调整。对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能最补充需要适当地增加，日标喂养可达30 35kcal/(kg d),否则将难以纠正病人的低蛋白血症。由于重症病人肠内营养不耐受的发生率增高，常影响en的有效实施而导致喂养不足(underfeeding), 并使获得性血源性感染的发生率增高。近年來多屮心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的病人 达到目标能量供给，捉高肠内营养所占的比例以及保证en的有效实施。推荐意见6:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”

26、原则2025kcal/(kg d)；在应激与代 谢状态稳定后,能量供给量需要适当地增加3035kcal/(kg d)。(c级)2肠外营养支持(pn)2.1 应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持(total parenteral nutrition, tpn)的途径。主要指：胃肠道功能障碍的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠痿等。对丁肠内营养禁忌的重症病人，如不及吋有效地给 予pn,将使其死广的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期pn支持(入icu或创伤后24小时内)与延迟的 en相比，前者感染性

27、并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。近年来, 随着对肠外营养了解的深入，特别是对“过度喂养”危害的认识，使pn实施的安全有效性大大提高，成为任何 原因导致胃肠道不能使用的icu病人的营养支持方式。胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症病人，町采用部分肠内与部分肠外营养（partial parenteral nutrition, ppn）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能和保证足够的营养供给。一旦病人胃肠道 可以安全使用时，则逐渐减少直至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或

28、存在严重水电解质与 酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。推荐意见1： 一旦病人胃肠道可以安全使用吋，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（d级）2.2经肠外补充的主要营养索及英应用原则【碳水化合物】碳水化合物（匍萄糖）是非蛋白质热量（npc）的主要部分，临床常用的是衙萄糖。衙萄糖能够在所有组 织屮代谢，提供所需要的能量，是蛋口质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质， 每天需要量其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需耍胰岛素的参与， 但代谢后产住乳酸、尿酸，输注量过人将发牛高乳酸（果糖、山梨醇）或冰

29、酸（木糖醇）血症。严重应激吋胰岛素受体为葡萄糖载体（glut4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛 索抵抗和糖异主增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。pn时人量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢 紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding）,增加co2的产牛，增加呼吸肌做功、 肝脏代谢负担和淤胆发生等。特别是对介并冇呼吸系统损害重症病人，葡萄糖（绝对）供给量对于co?产生量 的影响胜于葡萄糖脂肪比例。总z，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与川:、肺等脏器功能。随着对严重 应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热最中的徜萄糖补充，匍萄糖：脂肪保持在

30、60 : 4050 : 50,以 及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。推荐意见2:葡萄糖是肠外营养屮主要的碳水化合物來源，一般占非蛋口质热量的50%60% ,应根据糖 代谢状态进行调整。（c级）【脂肪乳剂】脂肪乳剂是pn支持的重要营养物质和能量來源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂 的构成。脂肪可供给较髙的非蛋白质热量。其中亚油酸（or6pufa，必需脂肪酸）和ci亚麻酸u-3fa）提供 能虽分别占总能虽的1 %2 %和0.5%时，即可满足人体的需要。长链脂肪乳剂（lct）和屮长链混合脂肪乳剂（mct/lct）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂

31、类型 （or6pufa）。其浓度有：10%, 20%, 30%。lct提供必需脂肪酸（efa）,由于mct不依赖肉毒碱转 运进人线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（npc）的40%- 50%, l-1.5g/（kgd）,高龄及 合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充最应减少。脂肪乳剂须与匍萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。 此外，脂肪乳剂单位时间输注量対其牛理作用亦产牛影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 012g/（kgh）时， 将导致血管收缩的前列腺素（pgf2a, txa2冰平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国

32、cdc推荐指南指 岀：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, tna）应24小时内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶输 注吋，输注吋间应12小吋。推荐意见3:脂肪补充量一般为非蛋白质热量的40%50%；摄入量可达1l5g/（kg d）,应根据血脂 廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（b级）【氨基酸/蛋白质】一般以氨基酸液作为肠外营养蛋口质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（eaa）及 非必需氨基酸（neaa）。eaa与neaa的比例为1: 11 : 3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种 类）也有差界。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方

33、为平衡塑氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基 酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给了充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋口质丢失。 在前10 x，2/3丢失的蛋白来白于骨骼肌，以后则更多地来自于内脏蛋乩 瘦体组织（无脂组织群lean body mass, lbm）的丢失速度从每天05 %到10%。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾 病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重耍策略。icu病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）. 的需要量供给至少应达到1.2 1. 5 g/（kg d）o

34、热氣比可在lookcal : 1 gn150kcal : ign。高龄及肾功 能界常者可参照血清bun及cr变化进行调整。临床研究表明，bcaa强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。有 关手术创伤病人的研究显示，应用强化支链氨基酸（36%bcaa）的复方氨基酸液的tpn支持，在节氮和促 进蛋口质合成方而，均未显示出特殊优势。推荐意见4:重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.21.5g/（kg d）,纟勺相当于氮0. 200. 25g/（kg d）;热氮比 lookcal: ign -150kcal: igno （b 级）【水、电解质的补充】营养液的容虽应根据病

35、情及每个病人具体需耍，综合考虑每tl液体平衡为前负荷状态确定，并根据需耍予 以调整。crrt时水、电解质等丢失最较人，应注意监测血电解质。每li常规所需要的电解质主要包括钾、钠、 氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。【微营养素的补充（维生素与微量元素）】重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养吋可添加vitc、vite和b 胡萝卜素等抗氧化物质。 只有少数几个有关丁重症病人维生素为微量元素需耍的研究报道,腹主动脉瘤术前连续8天口服vite 600iu/d （400mg/d）,骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。连续9大硒的补充，使合并sirs和感染的重症病人肾 衰发生率较对照组明显降低，

36、（3/21vs.9/21, p= 0.035）,死亡率亦有下降趋势。ards病人血清维生 素e、c和硒的含量低于止常对照组，脂质过氧化物浓度升髙。由此提示应增加ards病人抗v：讹物的补充虽， 以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。一项涉及595例创伤病人的rct研究显示：补充维生素e、c,使肺 部并发症有下降趋势（ci = 081 , 0.6 -1.1）, mods发生率降低（26/595例，4%, ci = 019 0.96）o但bl前对于微营养素在重症病人的需要最、生物利用度及补充麻的效果尚无更明确的报道。推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ards病人

37、，应适当 增加抗氧化维牛索* （c级）及硒的补充量。（b级）2.3肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，icu病人多选择 经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，以及接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter, picc）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径， 随著穿刺技术和管材的提高，机械性损伤的发牛并不比经股静脉高。p1cc并不能减少

38、中心静脉导管 相关性感染（catheter related blood infection, crbi）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由 于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的icu病人，可选择此途径给予pn支持。荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，crbi和导管细菌定植的发生率明显降低。2 项ii级研究均提示：导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是crbi最人的感染源，因此屮心静脉插管需要 比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者玷污时应予更换。穿刺局部冇渗血时，建议使川普通 纱布。推荐意见6:经小心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。（b级）3肠内营养支持

39、（en）3肠内营养应用指征肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠 内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上 都要明显优于肠外营养。多项ii级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取， 减少住院费用。同时尚冇研究表明，通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期 肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许的情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进 入1cu2448小时

40、i人严，在血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下开始肠道喂养。推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。（b级）【肠内营养的禁忌证】当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠內营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、 肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸人性肺炎的发生率, 并使呼吸循坏等功能进一步恶化，因此，在这些情况卜避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经-般处理无 改善的病人，建议暂时停用肠内营养。3.2 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口 (percutaneous

41、 endoscopic gastrostomy, peg)、经皮内镜卜空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy, pej)、术中胃/ 空肠造口，或经肠痿口等途径进行肠内营养。(1) 经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短吋间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是 简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发牛率增加。(2) 经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，病 人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。(3) 经皮内镜下胃造口 (peg): peg是指

42、在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是 去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能 进食，但胃排空良好的重症病人。(4) 经皮内镜下空肠造口术(pej): pej在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置 入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除有助于减少鼻咽与上呼吸道的感染并 发症及反流与误吸风险外，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于冇误吸风险、胃动力障碍、十二 指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。垂症病人往往存在胃肠动力障碍，en时容易导致胃潴留、呕叶-和误吸。与经胃喂养相

43、比，经空肠喂养能 减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热量和蛋内质的摄取量，同吋缩短达到目标肠内营养量的时间， 但留置小肠营养管盂要一定的设备和技术条件。因此，冇条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建 议对不耐受经胃营养或冇反流和谋吸高风险的重症病人选择经空肠营养,这些情况包括胃潴留、连续镇静或肌松、 肠道麻痹、急性垂症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。推荐意见2:对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。(b级)3.3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估垂症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位町以减少误吸及其相关肺部感染的口j能性。研究发现icu病人半 卧位较平

44、卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降(5%vs23%, p<(). ()5 ) o经胃营养病人应严密检査胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴 留最w250ml,可维持原速度，如果潴留最wlooml增加输注速度20ml/h,如果残留最m250ml,应暂时停止输注或降低输注速度。在肠内营养输注过程屮，以卜-措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴®>250mk 呕吐）的病人，可川促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使川动力泵控制速度，输注速度 逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。推荐意见

45、3:重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30。45。（d级）推荐意见4 :经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（e级）3.4常用肠内营养的制剂选择不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人配 方主耍营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链营养完全，町口，价胃肠道消化功能止常者脂肪酸廉预消化配方糊精短肽或短肽+ 氮基酸植物汕易消化吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄结晶氨基酸植物汕易消化吸收用于消化功能障碍想者免疫营养配双糖完整蛋口植物汕添加谷氨酰胺、尙创伤病入、大手术后病人方油等营汽成分全而，接肠道的消化吸收功能匀浆膳庶糖牛奶、

46、鸡蛋植物油近正常饮食要求较高，基木上接近于 正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂双糖完整蛋白植物油脂肪願50%适合糖尿病、通气功能受限的配方以上热量重症病人适合限制液体摄入的病人高能配方双糖完整蛋口植物油热量密度高膳食纤维配 方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维人适合便秘或腹泻的重症病3项ii级研究比较了髙脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的 机械通气时间，并能很好地控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院吋间上无显著性差异。1项研究比 较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后的影响无显著性差异，但低脂 制

47、剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。1项ii 级研究比较了高蛋口营养制剂和低蛋口营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著性差异，高蛋口 营养的病人有较高的细菌感染发生率,高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差界。因此,冃前尚无证据 表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合動i病人。重症病人的营养支持一营养制剂的选择4不同危重症的代谢特点与营养支持原则4sepsis和mods病人的营养支持4.1.1 sepsis和mods病人的代谢特点sepsis病人处于高代谢状态，l代谢途径界常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解口身组织获取 能量，其

48、中对蛋白质的消耗增幅最大,可在短期内导致蛋白能量营养不良(protein-energy malnutrition)o 对严重sepsis病人的研究中发现，lbm的去失速度为每天05%1%。前10天，2/3的氨基酸利用来口 骨骼肌，以后更多地转向内脏。即使提供充足的营养，也不能完全阻止lbm的分解。4.1.2 sepsis和mods病人的营养支持sepsis与mods病人营养支持屮非蛋白质热最与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则。以应激 性為血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充。有研究显示，接受pn的sepsis病人， 静脉补充15g/(kg d)蛋片质可以使蛋片分解代

49、谢减少70% ;给予m22g/(kg d)蛋白质时，蛋白分解代 谢却明显增加。还应注意的是，当病悄发展到较严重阶段，如发生器官衰竭和感染性休克时，能量消耗反而会降 低。推荐意见1：严重sepsis a/ mods病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热量：氮 比可进一步降低至sokcal :lgn130kcal :igno （d级）支链氨基酸冇促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和内氨酸的氮源主要由支链 氨基酸提供，因此补充支链氨基酸有重要的意义。一项多小心、随机、对照的临床研究证实，在sepsis病人 静脉补充强化支 链氨基酸的氨基酸液（45% bcaa）l

50、.l-1.5g/（kg.d）,较对照组（平衡氨基酸） 1.5g/（kg, d）能够明显降低死亡率。另一项前瞻性临床研究还显示，额外补充支链氨基酸有助于改善氮平 衡，减少肌肉蛋白质的分解代谢。冇4项研究显示高支链氨慕酸和低支链氨基酸在死亡率上无显著性差异，冃 前训无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方。研究表明补充谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。谷氨 酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产牛。另外，还能促进肌肉蛋口的合成，改善氮平衡。对 icu病人（英中71 %为脓毎症）应用谷氨醜胺的研究发现，使用谷氨酰肢（）3（）6 g / （ k g

51、d ）大于5天的 病人6个刀生存率获得显着改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。一项前瞻、随机、多中心、双盲临床研究表明，在肠内营养中添加梢氨酸、谷氨酰胺、抗氧化剂、脂肪酸 的病人与未添加这些物质的病人比较，其住院时间、住icu时间、机械通气时间、感染率和死亡率等方面均无 显著性罢异。另一项前瞻、随机、对照的多屮心临床研究显示，严重sepsis的病人入icufi4 8小时内实施免 疫增强型肠内营养（添加精氨酸、vite、p-胡萝卜索、锌、co-3脂肪酸）治疗，其icu内的死亡率高于对照 组（普通静脉营养）。一项meta分析也显示，sepsis病人应用免疫增强型肠内营养使死亡率增

52、加。也有临床 研究表明，与标准的肠内营养相比，添加精氨酸的肠内营养使严重感染的重症病人病死率明显增加。推荐意见2:严重sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂。（c级）4.2创伤病人的营养支持严重烧伤的胃肠屏障功能损害i分严重，肠内营养对维护病人的胃肠黏膜屏障功能具冇特殊意义和重要性。 冋顾性研究显示，肠内营养较肠外营养显著降低烧伤病人肺部感染的发主率。一项对比全肠内营养（ten）和肠 内、肠外联合营养（pn + en）的随机临床研究证明，后者（pn + en组）的死亡率明显高于ten组病人，全 肠内营养的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更多的热最。研究表明，烧伤后6小时内给予

53、肠内营养是安全、冇效的，能够更快地达到止氮平衡。一项回顾性研究显 示，伤麻15小时内给予胃内营养的病人在第72小时有82%的病人达到了目标热量；而延迟到伤后18小时再 开始给予肠内营养组，大部分病人不能达到ii标热虽。另一项回顾研究显示，创伤后24小时内给予肠内营养 的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著n爺。推荐意见1:与其他重症病人相比，烧伤病人冇胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（c级）虽然肠内营养能更好地维护肠道黏膜屏障的完整性，但由于严重颅脑创伤病人胃肠动力障碍发牛率较高， 在这类病人营养途径选择时应考虑到这一问题。一项研究指出，大多数脑外伤病人在1周内均冇胃排空

54、延迟， 半数以上病人在伤后第2周内仍有胃排空延迟，直至16犬后所有病人才能耐受足量肠内营养。有鉴于此，试图 在早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（ten）有时是困难的，而且应用不当可增加吸人性肺炎的发牛。两项研 究证明，对颅脑损伤病人实施肠内和肠外营养在维持血浆白蛋白水平，感染的发生率，氮平衡等方面并没冇显 著性差异。所以，颅脑创伤病人营养支持的吋机比营养支持的途径要1要得多。虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对 空肠功能似乎没有太人影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受 伤的第3天,空肠内营养的病人可达到70%的目标喂养量,第6天则病人可达到90%的目标喂养量，

55、而胃内 喂养的病人第3天仅达到30%,第6天达到55%的目标喂养罐。推荐意见2:对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（c级）4.3急性肾功能衰竭代谢病人的营养支持4.3.1急性肾功能衰竭代谢变化急性肾功能衰竭（acute renal failure, arf）是指肾脏排泄功能的可逆性的急剧恶化，发展过程中出现 多种代谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡，以及蛋白质与能量的代谢。已经存在的或医院获得性的营 养不良是导致arf高死亡率的一个垂要因素。因此营养支持被认为是其治疗的一个重要部分。以最大限度地 减少蛋口分解，减缓bun、bcr升高，有助于肾损伤细胞的修复和再牛，提高arf病人

56、的牛存率。由于arf的复杂性和差异性，营养支持的很多重要问题仍然没冇取得共识。总的来说，arf病人营养支 持的基本目标和其他代谢性疾病是一致的，营养支持不应该受到肾功能异常的限制，但对于未接受肾脏替代治 疗的arf病人，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡，肾替代治疗对营养支持没有显著的不良影响。4.3.2急性肾功能衰竭病人的营养支持尿毒症木身和山急性疾病引起的应激反应可以引起营养底物利用的切显变化。在营养支持过程中必须考虑 蛋口质（氨基酸）、碳水化合物、脂代谢异常以及电解质、液体负荷、酸碱平衡等改变的特点。冃前基本认为 arf本身対能量代谢没有直接影响，热能需要量更多地决定于基础疾病和

57、当前病人畑。arf病人体内蛋口分解增加，蛋白合成也受到抑制，如何遏制这种状态一直是营养支持的一个重要方面。 蛋口的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。越来越多的证据表明给了充分的蛋口摄入对于促进正 氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义。arf期氨基酸代谢界常，体内氨基酸谱发牛改变，但目前没有充分的证据表明单独补充必需氨基酸和特殊 配方氨棊酸冇更多的益处。所以arf时的氨棊酸的摄入仍然建议应用含非必需氨棊酸和必碍氨基酸混合配方。 为防止加重arf病人的氮质血症，适当增加必需氨基酸比例，理论上是成立的。接受肾替代治疗的病人，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，冇研究表明，髙流屋血滤与透析，高通 量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正氮平 衡。arf期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖界牛增加并对糖负荷的负反馈作用不敏感。同吋还必须 考虑到肾替代治疗过程中含糖透析液导致的额外糖负荷及对血糖的影响。arf时脂代谢也受到明显影响。主要表现在脂蛋口酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受 到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。电解质紊乱是临床常