后冠脉介入时代中医药干预研究现状与展望实用教案

1、自20世纪80年代经皮冠状动脉腔内成形术引入我国以来，冠状动脉介入治疗（PCI）得到了迅速发展。据2012年国际长城心血管病会议报告， 2000年中国内地完成2万例PCI手术，2011年已经超过40万例，并正在快速发展之中。药物(yow)洗脱支架（DES）在临床的广泛推广应用和国内外一些大型临床试验结果的公布，介入治疗的适应症不断扩展，并再次迎来了一个快速发展的阶段。 第1页/共49页第一页，共50页。介入治疗日益成为冠心病治疗的重要手段，但是OAT和COURAGE研究结果的公布引发了较多的争议。OAT研究显示，STEMI患者发病3-28天后择期开通梗死相关血管加药物治疗，和单纯药物治疗相比，

2、并不能降低患者再发心肌梗死、严重心力衰竭的发生率和病死率。COURAGE研究提示，对于EA患者，和药物治疗相比，介入治疗并不能有效降低远期MACE的发生率。OAT和COURAGE试验结果告诉我们，介入治疗并不能解决(jiju)所有的临床问题。 第2页/共49页第二页，共50页。更为重要的是，尚有一些与PCI手术相关的问题需要解决。 无复流与慢血流 缺血再灌注损伤 支架内再狭窄(xizhi) 晚期血栓形成 围手术期心肌损伤PCI及PCI术后人群尚存在较大的治疗空间。第3页/共49页第三页，共50页。 近年来，随着冠脉介入治疗技术在国内大型临床中医医院的普及(pj)，中医药对介入术后干预的相关研究

3、也得到了快速的发展并取得了长足的发展，对冠心病中西医结合防治产生了重要的影响。 第4页/共49页第四页，共50页。1. 1. 通心络防治急性心肌梗死通心络防治急性心肌梗死(xn j n s)PCI(xn j n s)PCI术后无复流术后无复流的临床研究的临床研究“无复流”是介入手术开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，TIMI血流仅为0-1级，心内膜无法获得有效血供。目前文献报道的发生率约为5-12，在AMI急诊PCI中可高达30%。研究表明，无复流是介入术后心力衰竭、心律失常、心源性猝死等心血管事件的独立(dl)危险因素。术后“无复流”已经成为临床研究热点。第5页/共49页第五页，共50页。200

4、4年，吴以岭院士和阜外医院杨跃进教授共同领衔开展了“通心络胶囊防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的研究”。该研究由9家医院共同完成，纳入发病(f bng)12以内的段抬高急性心梗患者219例，均在介入治疗后出现心肌无复流。在常规西药治疗的基础上分别给予通心络胶囊或安慰剂治疗。 第6页/共49页第六页，共50页。研究研究(ynji)结果结果通心络明显促进PCI术后24内ST段回落，改善AMI急性期和恢复期心肌有效再灌注，提高心梗后心脏收缩功能，减轻无复流，相关结果获得(hud)多项省部级科技进步奖。此外，该课题组还在相关领域进行了深入的基础实验研究。 第7页

5、/共49页第七页，共50页。2. 2. 复方丹参方预处理干预复方丹参方预处理干预(gny)(gny)急性心肌梗死缺血再急性心肌梗死缺血再灌注损伤的基础研究灌注损伤的基础研究缺血再灌注损伤（IRI）是AMI血管再通后常见的并发症，也是AMI介入术后患者死亡的独立危险因素(yn s)。缺血性预适应（IPC）是一种心肌内源性保护机制，IPC可明显减少急性心肌梗死的梗死面积。药物性预适应，即用药物替代缺血刺激产生缺血预适应样的保护作用。目前，已发现多种中药可通过促进内源性活性物质释放而产生缺血预适应样心脏保护作用，如大蒜素、川芎嗪、黄芪、温心汤、复方丹参滴丸等。 第8页/共49页第八页，共50页。天津

6、中医药大学张伯礼院士领导的课题组研究表明，复方丹参方预处理具有较强的抗缺血再灌注损伤作用。可以降低AMI大鼠缺血再灌注损伤心肌梗死(xn j n s)面积，降低LDH和MDA的含量，减少再灌注后恶心心律失常的发生率。研究研究(ynji)结果结果第9页/共49页第九页，共50页。3. 3. 芎芍胶囊防治冠心病芎芍胶囊防治冠心病PCIPCI术后再狭窄术后再狭窄(xizhi)(xizhi)的的临床研究临床研究 介入术后再狭窄(xizhi)（RS）是冠心病介入治疗后的常见并发症，也是一直困扰冠心病介入治疗的重要难题。近年来，随着药物洗脱支架在临床的广泛应用，PCI术后再狭窄(xizhi)率已降至10%

7、以下。但是对于临床一些伴有胰岛素依赖的糖尿病患者PCI术后1年内的再狭窄(xizhi)率仍高达30%。 第10页/共49页第十页，共50页。2006年，中华医学杂志英文版，陈可冀院士报道了我国第一个前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的中药干预PCI术后再狭窄多中心临床试验。该研究成功纳入335例成功行冠状动脉介入治疗的冠心病患者，以术后6个月冠状动脉造影结果证实的再狭窄为一级终点(zhngdin)，以术后6个月内的死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建术作为联合终点(zhngdin)。 第11页/共49页第十一页，共50页。芎芍胶囊治疗组再狭窄发生率显著低于安慰剂对照组（26.0%vs47.2%，P）

8、；主要心脏(xnzng)不良事件发生率显著低于对照组（10.4% vs 22.7%，P）。PCI术后3个月、6个月再次心绞痛发生率，治疗组低于对照组（19.5%vs42.9%，P），两组的不良事件差异无统计学意义。该研究结果证实了PCI术后服用芎芍胶囊能降低冠心病PCI术后再狭窄事件发生率，为PCI术后中医药长期应用提供了新的临床依据。 研究研究(ynji)结结果果第12页/共49页第十二页，共50页。4. 4. 芪参益气滴丸对心肌梗死芪参益气滴丸对心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)二级预二级预防的临床试验研究防的临床试验研究抗血小板药物(yow)是冠心病二级预防的基石，其可以降

9、低PCI术后再狭窄的发生率、减轻无复流及降低术后亚急性及晚期血栓形成的风险。然而，研究表明，有8%-40%的患者存在阿司匹林抵抗，而且在阿司匹林抵抗的患者中，PCI术后远期心血管事件和死亡事件的风险大大提高，降低了PCI术本身给患者带来的益处。 第13页/共49页第十三页，共50页。中国中医科学院张伯礼院士领衔，天津天士力药业集团组织“芪参益气滴丸对心肌梗死(xn j n s)二级预防的临床试验研究” 。采用随机、双盲、多中心的研究方法，以肠溶阿司匹林为阳性对照药，以心血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性脑卒中为主要复合终点。在5年多的时间里，共纳入3508例心肌梗死(xn j n s)患者，

10、平均随访达37个月。 第14页/共49页第十四页，共50页。芪参益气滴丸在心血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性卒中发生率方面，和阿司匹林相比无统计学差异，芪参益气滴丸和阿司匹林对冠心病二级预防效果相当。同时，在改善(gishn)患者心绞痛积分和西雅图生活质量方面，二组患者亦没有统计学差异。芪参益气滴丸组安全性更好。该研究的顺利完成为冠心病PCI术后中医药干预提供了新的思路和切入点，对扩大PCI术后中医药应用范围。 研究研究(ynji)结果结果第15页/共49页第十五页，共50页。5. 5. 丹参制剂干预丹参制剂干预PCIPCI围手术围手术(shush)(shush)期心肌损伤的临期心肌损伤的

11、临床研究床研究 围手术期心肌损伤（PMI）指冠心病PCI过程中心肌细胞发生微损伤。在1996年Abdelmeguid报道的3478例PCI病人中，24%出现了PMI ；2005年，Hermann报道4484个接受PCI的病人中，高达15.8%的患者出现了PMI。PCI术后CK-MB升高大于5倍正常值的患者病死率显著升高。Saadeddin报道，以cTnI 2mg/L为正常上限，术后24h cTnI增高发生率为27，24个月患者心绞痛复发、再次PCI、搭桥、心源性死亡的发生率分别为54、46、4和4。针对PMI发生机制探寻有效(yuxio)的冠心病PCI围手术期心肌保护疗法已成为一个刻不容缓的临

12、床课题。 第16页/共49页第十六页，共50页。我们观察了丹参粉针、丹参酮注射液、丹红注射液以及北京中医医院院内制剂参元丹胶囊对不稳定型心绞痛择期PCI围手术(shush)期的心肌保护作用。初步的研究结果现实，丹参类中药制剂可以降低择期PCI围手术(shush)期血清CK、CK-MB的升高，具有一定的围手术(shush)期心肌保护作用。 研究研究(ynji)结结果果第17页/共49页第十七页，共50页。第18页/共49页第十八页，共50页。综合国内外大量研究结果：无复流及再灌注损伤主要发生于急性心肌梗死；支架内再狭窄DES时代发生率大约在5%,晚期支架内血栓的发生率大约在1%；2010年国内完

13、成的近30万例PCI患者(hunzh)中，AMI急诊PCI所占比例仅为28%，而择期PCI患者(hunzh)占总病例的72%；第19页/共49页第十九页，共50页。第20页/共49页第二十页，共50页。如何减轻(jinqng)择期PCI人群围手术期心肌损伤peri-procedure myocardial injury, PMI应该成为人们关注的焦点第21页/共49页第二十一页，共50页。同时(tngsh)我们也不能忽视传统中医药辨证施治对于那些失去血运重建机会的患者仍然是一种宝贵的治疗途径第22页/共49页第二十二页，共50页。 病例特点病例特点 女性，女性，5555岁，岁，20092009

14、年起反复发作劳力年起反复发作劳力(lol)(lol)性胸痛。性胸痛。 危险因素：高血压病危险因素：高血压病2 2级（很高危）级（很高危）2 2年，年，2 2型糖尿病型糖尿病2 2年，高脂血年，高脂血症症 6 6月；月； 其他既往史：心律失常，阵发性室上性心动过速，射频消融治疗其他既往史：心律失常，阵发性室上性心动过速，射频消融治疗术后。术后。 第23页/共49页第二十三页，共50页。LCXLCX之之OMOM近段狭窄近段狭窄(xizhi)90%(xizhi)90%。2009.04Angiographic results第24页/共49页第二十四页，共50页。预扩球囊：预扩球囊： Voyager

15、2.525mm OM Voyager 2.515mm 左房支STENT： OM Cypher 3.523mm 10atm第25页/共49页第二十五页，共50页。LCX支架近段狭窄(xizhi)超过50%，OM起始部支架内闭塞。第26页/共49页第二十六页，共50页。预扩球囊：预扩球囊： LCX Voyager 2.520mm Voyager 3.513mm STENT： LCX Endeavor 3.530mm 10atm第27页/共49页第二十七页，共50页。LCXLCX近段近段100%100%闭塞，属于闭塞，属于(shy)(shy)支架内再狭窄。支架内再狭窄。第28页/共49页第二十八页，

16、共50页。预扩球囊预扩球囊：LCX Ryujin 1.2515mm Ryujin 2.515mm STENT： LCX Firebird 2.529mm 18atm Firebird 2.7518mm 24atm后扩球囊：后扩球囊： NC Mercury 2.7510mm第29页/共49页第二十九页，共50页。左主干开叉处偏心狭窄左主干开叉处偏心狭窄70%70%，LADLAD近段偏心不规则狭窄近段偏心不规则狭窄90%90%，LCXLCX近段近段100%100%闭塞，闭塞，RCARCA侧枝开放侧枝开放(kifng)(kifng)，属于支架内再狭，属于支架内再狭窄。窄。第30页/共49页第三十页，

17、共50页。预扩球囊：预扩球囊：LAD Sprinter 2.015mmSTENT： LAD Excel 3.536mm 16atm 后扩球囊：后扩球囊： NC Voyager 3.512mm第31页/共49页第三十一页，共50页。左主干左主干(zhgn)(zhgn)原支架内内膜增生，原支架内内膜增生，LADLAD近段弥漫不规则近段弥漫不规则95%95%狭窄，狭窄，LCXLCX近段近段100%100%闭塞。闭塞。第32页/共49页第三十二页，共50页。预扩球囊：预扩球囊：LAD Fire Star 2.015mmSTENT： LAD Xience V 3.028mm 22atm 第33页/共49

18、页第三十三页，共50页。LADLAD近段弥漫近段弥漫(mmn)(mmn)不规则不规则95%95%狭窄，狭窄，LCXLCX近端近端100%100%闭闭塞。塞。第34页/共49页第三十四页，共50页。第35页/共49页第三十五页，共50页。第36页/共49页第三十六页，共50页。现代医学治疗现代医学治疗(zhlio)的瓶颈的瓶颈有效的中医治疗有效的中医治疗(zhlio)仍可使患者进一步获益仍可使患者进一步获益第37页/共49页第三十七页，共50页。第38页/共49页第三十八页，共50页。 7 7付水煎服付水煎服第39页/共49页第三十九页，共50页。第40页/共49页第四十页，共50页。第41页/共49页第四十一页，共50页。第42页/共49