中智公司员工医疗报销申请单

1、中智公司员工医疗报销申请单中智公司员工医疗报销申请单报销所需材料（请按类别分别准备） 科目 提供材料 要求普通 门诊或异地安 置外地 就诊 北京市医疗保险手册 ？提交手册首页复印 件。?长期驻外员工每年需办理一次异地医院审批手续。就诊须知 ？就诊需前往手册选定的四家定点医院、A类医院、医保定点中医医院、专科医院，并主动由示手册和 条码进行扫码上传 收据（机打）？加盖收费章（手写无效， 姓名有错字修改需盖医院章）处方及明细清单（机打）？医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断？药品明细清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等？门诊7天药量 手术费用明细 ？收据上有手术费用的，应提供手术 名称

2、以及手术费用明细清单检查、治疗费明细 ？所有检查、治疗费需提供机打明细单？ 口腔科所有治疗费均需提供明细单 其他材料 ？必需时提供病历和检查结果急诊或外地急诊就诊须知 ？可任意选择一家基本医疗定点 医院就诊 收据（机打）？加盖收费章、急诊章（姓名有错 字修改需盖医院章）处方及明细清单等（机打）？急诊专用处方，并加盖急诊章；（药品清单、治疗、检查费明细等 要求同门诊要求） ？急诊3天药量 急诊诊断证明（盖医院章）？需急诊病症，且诊断与就医时病情一致由差证明？在外地发生急诊时，需所在单位为其开据由差证明外伤证明？发生外伤时提供，本人写清外伤经过， 单位盖公章 住 院 北京市医疗保险手册 ？手册原件

3、（生院时个人全额缴纳 医疗费用，医疗保险未结算分割）？手册复印件（生院时医疗保险已经结算分割）由院诊断证明 ？注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章） 住院收据？加盖定点医疗机 构收费章，住院期间不报销门诊费用住院费用结算清单 ？加盖定点医疗机构收费章住院费用明细单 ？机打件生育门诊费用收据 ？围产期费用，加盖收费章（一律机打，手 写无效）？药费要有处方，所有费用要有明细单住院费用 收据？加盖收费章 结算清单、住院费用明细单 ？加盖收 费章，明细单为机打件由院诊断证明（盖章）？注明住院期间所有诊断并写明孕周和分娩方式。原件和复印件2份参加生育保险的需要（点击查看生育保险报销和津贴领取流程）？医

4、保手册首页复印件；结婚证、生育服务证、由生证、工作居住证（外阜员工）和生 育服务联系单原件和复印件 2份；二代身份证原件和正反面 复印件2份（无二代身份证提供户口本原件和首页及本人页 复印件）；生育保险申领待遇职工登记表（生表一）（两份，双方单位盖章）。不参加生育保险的需要 ？医疗保险手册首页、结婚证、生育服务证和由生医学证明的复印件计划生育收据？需加盖定点医疗机构收费章（一律机打，手写无效）处方及明细清单？医保专用处方，机打明细清单 手术、治疗费 用明细？标明计划生育手术费用 计划生育手术证明 ？写 明计划生育手术名称及孕周（加盖医院章）参加生育保险的需要？医保手册首页复印件；结婚证原件；身

5、份证原件 和正反面复印件（没有须提供户口本原件和首页及本人页复 印件）；生表一（两份，单位盖章）。不参加生育保险的需要 ？医疗保险手册首页复印件、 结婚证复印件 子女报销 由中智先行报销 ？首次报销提 交户口本子女页的复印；收据、处方、药费明细、手术、检 查化验等费用明细原件；个人留好全部复印件，以备配偶报 销时使用 配偶先行报销的 ？分割单（原件）、户口本子女 页的复印件 ？收据、处方、药费明细、手术检查等费用明 细复印件 注在北京参加基本医疗保险但非中智公司代办或 在其他城市参加基本医疗保险的客户公司员工，请先到当地 的医疗保险机构进行医疗费用报销，之后持医疗机构开具的 分割单”原件和原始

6、医疗费单据复印件进行补充医疗报销。所需复印件请参照上述表格所列材料提供。中智公司员工医疗报销申请单中智服务责任人 索赔申请指引1、请清楚、完整、正确的填写员工资料（子女请 填写由生日期）。参加北京市医保的员工，请提供北京市基本医疗保险手册首页复印件2、每次门诊（同一天、在同一家医院就诊归为一次门 诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔时请分别填写本申请 书。如有补交前次报销缺少的材料，请单独明确标注，以免 遗失。3、索赔时请提供医疗收据、处方、明细清单等材料原 件，具体请依据报销须知中的要求准备。病历、相应检查报告等资料一般情况只需提供复印件。4、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前 保留

7、好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并 核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。5、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在 本申请书后，勿粘贴，申报的材料恕不退还。6、请务必填写索赔收据数量、索赔金额的合计数，并 仔细核对金额合计。员工姓名 员工身份证号 商社名称 联系电话 中智联 名卡号 电子信箱 未办理联名卡的员工推荐使用工商银行 的帐户（转帐快）。其它可以支付的银行中行，建行，农行，民生、招商、 交行、中信等银行。帐户种类活期存折、借记卡，邮政储蓄和医保存折及双 币种信用卡暂不能支付。本人银行帐号 开户银行全称 如您的报销单据中因缺 少材料无法报销，请

8、选择 匚退回缺少材料的单据 匚退回全部 单据退单及子女分割单请选择 匚本人到中智公司领取 口中 智通过桂号信形式邮寄邮寄的地址及邮编 以上各项信息为必填内容，请务必认真完整填写，以免影响您的报销进 度。申请报销医药费清单（请在相应的费用类别上划/ 费用类别口急诊费用 C&育费用匚体检费用 口主院费用 口 意外医疗费用 匚瞑他 员工工作地 3匕京 匚止海 丁州 已采 圳匚庆津 匚成都 匚武汉 口大连 匚瞑他 费用人姓名 与员工 关系及生生年月 是否需要分割单（限子女报销）就诊时间就诊医院医药费金额 收据张数处方张数明细清单张数 备注 其他材料 ¥¥¥¥¥其中诊疗费共 张（桂号费不报） ¥注请将所有诊疗费放