室性早搏的定位诊断

1、室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断室性早搏（ Ventricular premature beat ， VP B ），又称室性期前收缩（ ventricular extrasy stole ）、室性过早收缩（ ventircular prematu re contraction ，VPC ）等，然而，室性早搏一 词则是广为通用的术语。 起源于希氏束部位以下 过早发生的单个或成对、 无保护机制的心搏， 称 为室性早搏。希氏束电图示 V 前无 H 波，为肌 性室性早搏； V 前有 H 波，H-V 间期缩短者， 为 分支性室性早搏。根据起源部位不同而分类：（1）、室间隔早搏（2）、右室肌性早搏：右

2、室流出道早搏， 右室心尖部早搏等。（3）、右束支性早搏（4）、左束支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏（7）、左室肌性早搏（8）、心室前壁早搏（9）、心室后壁早搏（见表 1 ）表1 室性早搏定位诊断 :I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现右室 上部 上 下 上 类似 RBBB下下下部 下 下 上 类似 LB右束支BB上上下上呈 L B左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBB+LPH左 左后分支下上上上BBRBBB+LAH 前壁室 后 壁 侧壁 室间隔上上上下与窦性 QRST 波形大同小异注：上：指 QRS 主波向上 下：指 QRS 主波 向下现将

3、发自心室不同部位早搏的心电图特征、 产生 原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高 QRS 形态越接近室上性 QRS 波群。（一）心电图特征1、窦性心律 窦性节律、 房性节律或交界性节律 下传 QRST 波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性 QRST 波形大同小异， QRS 时间小于 110ms 。2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预 激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形 反呈“正常化”。（二）发生机制发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心 室肌之后， 就可迅速到达左右束支， 引起两侧心 室几乎同步除极。 整个心室除极程序和时间

4、与窦 性激动在室内的传导情况大致相同， 故室间隔早 搏畸形不明显。 若基本心律呈现束支传导阻滞或 伴预激综合征时，下传的 QRST 波形宽大畸 形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、 右束支 几乎同步除极，而产生波形 “正常化 ”的室性早 搏。（三）心电图诊断目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标 准，不适合于室间隔早搏的诊断。 主要诊断依据： 基本心律室内传导正常时， 室性早搏波形与同 导联室上型 QRST 波形基本相同。基本心 律有室内传导异常时，下传 QRS 宽大畸形，而 室性早搏波形接近正常。过早发生的 QRS 之 前无相关的心房波。（四）鉴别诊断室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表 2

5、表 2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别鉴别要点 室间隔早搏 交界性早 搏1、 异位 QRST 波形与窦性大致相同与窦性相同伴时相性 室内差异传导者宽大畸形2、逆 P多无，如有则位于 QRS之后， 可有， P位于 QRS 之前，R- P> 120msPR<120ms3、异位 QRST 易小大变性4、室性融合波可有少见（五）临床意义室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的 1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室 间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也 多无明显症状。二. 右束支性早搏 早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形一）心电图特征室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：

6、I、 aVL、V5、V6 呈单向宽大 R 波； V1、V2 呈 Q S或 rS 型，其 r 小于窦性 r 波。额面 QRS 电 轴小于 110°。早搏起自右束支近端者， QRS 时间可小于 120ms ，发自远端者， QRS 时间 1 20ms 。（二）发生机制右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能： 一方面循右束支下传， 最先引起右束支及右室除 极，起始 QRS 向量向右向前；另一方面逆行上 传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极， 因左 束支除极较晚，最大 QRS 向量指向后方，整个 QRS 环投影在 V1 、V2 导联负侧形成以 S 波为 主的 rS 及 QS 型， QRS 环全

7、部投影在 V5、V6 导联轴正侧，形成单向宽大 R 波形，呈左束支 传导阻滞图形。三）心电图诊断诊断依据：室性早搏呈右束支传导阻滞图 形。额面 QRS 电轴正常或左偏。（四）临床意义右束支性早搏发生率占 21.54% 。此型早搏可 见于器质性心脏病， 也可见于无明显器质性心脏 病患者。三、右室流出道早搏（一）心电图特征：室性早搏类似左束支传导阻滞图形。 额面室性早 搏电轴正常或右偏。 II、III、aVF 导联高大 R 波， V5、V6 呈 R 型。室性早搏的时间 120ms。（二）发生机制右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大 QRS 向量环指向下后 方，II、III

8、、aVF 向上。右胸导联以 S 波为主； V5、V6 导联出现高大 R 波。（三）心电图诊断主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导 阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。（四）鉴别诊断右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表 3。表 3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别鉴别要点 右室肌性早搏 右 束支性早搏1、 I、aVL 图形QS、Qr 或rS 型R2、II、III、aVFQRS 振幅最大较大3、QRS 时间多 140ms多在 120 140ms 之间4、室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏（五）临床意义在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏 最多见（占 33.85% ）。此型室性早搏在各年龄

9、组中均有发生。四、左束支主干早搏（一）心电图特征室性早搏呈右束支阻滞图形： V1 呈 rsR 型； I、aVL 、V5 、V6 的 S 波宽钝；额面 QRS 电轴正常；室性早搏时间 120ms（激动 起自左束支主干近端） 或 120ms （激动起自左 束支远段），左、右束支除极时间差别大于 40 ms 。（二）发生机制由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传 导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引 起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传 激动右束支， 因右束支除极较晚， 室性早搏呈右 束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于 2 5ms ，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图 形，若 40

10、ms 时，将出现完全性右束支传导阻 滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导 阻滞图形；额面室性早搏电轴正常。四）鉴别诊断与分支性早搏的鉴别列于表 4。表 4 左束支主干早搏与左束支分支性早 搏的鉴别鉴别要点左束支主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏1、V1 室性早搏的形态rsRrsR rsR2、I 导联室性早搏的形态RsrSqRs3、 II、III、aVF 导联室性R、Rs早搏的形态4、室性早搏电轴-30 °90°正常 110（五）临床意义左束支主干性早搏少见（ 2.31% ）。五、左前分支性早搏（一）心电图特征胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞

11、。肢 体导联呈左后分支阻滞图形。即 I、aVL 呈 rS 型，II、III、aVF 呈 qR ，电轴110°。二）发生机制左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分 支下传激动左室前上部； 另一方面逆行上传再沿 左后分支下传激动左室的下部， 因右束支及左后 分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加 左后分支阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导 阻滞图形。 额面室性早搏电轴右偏 110°呈,左 后分支阻滞图形。（四）临床意义左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69% ，它既可见于正常人，也可见于器质性心 脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多 见。

12、六、左后分支性早搏（一）心电图特征1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形V1呈rsR 型。 V5、V6的 S波宽钝不增 深。2、肢体导联呈左前分支阻滞图形 即 I、 aVL 呈 qRs 型， II、III、aVF 呈 rS 型；电轴在 -45° 以上。（二）发生机制起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面 循左后分支下传优先激动室下部； 另一方面逆行 上传沿左前分支激动左室上部， 右束支及左前分 支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前 分支阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：室性早搏电轴显著左偏， II、III、 aVF 呈 rS 型，aVL 呈 qR 型；V1 呈rsR 、r

13、R 型。 V5 导联 S波增宽增深。 QRS 时间大于 120ms ，一般小于 140ms 。（四）临床意义发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显 器质性心脏病， 称为特发性室性早搏。 射频消融 此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏（一）心电图特征胸壁导联 V1V4或V5导联室性 QRS 主波 向下呈 QS 、Qr 及 rS 型；肢体导联：室性早搏起自前上部者， II、III、 aVF 主波向上；发自前下部者， II、 III、aVF 主 波向下。（二）发生机制发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向 量由前指向后方，投影在 V1 V5 导联轴负侧， 形成 S 波为主的 QRS 波群。若激

14、动起源于心室 前上部，产生的最大 QRS 向量指向下方，投影 在 II、III 、aVF 导联轴负侧，出现以 S 波为主的 QRS 波群。三）心电图诊断依据 V1 V5 导联室性早搏主波向上这一条即 可作出诊断。（四）临床意义前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属于器 质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。八、左室后壁肌性早搏一）心电图特征V1 V6 导联或 V5 导联室性 QRS 主波向上 呈 R 或 Rs 型；肢体导联：室性早搏起自前上 部， II、III、aVF 主波向上；发自前下部， II、II I、aVF 主波向下。（二）发生机制发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向 量由后指向前方，投影在 V1 V5 导联轴正侧， 形