超前镇痛对手术转归的改善作用

1、超前镇痛对手术转归的改善作用随着镇痛药物和镇痛技术的不断发展，术后镇痛技术日趋完善。病人的满意度与生活质量亦随之得到明显提高。经调查显示，病人更关心术后的疼痛问题。术后疼痛不仅使病人遭受痛苦，更为严重的是疼痛可使机体产生一系列的病理生理改变，对机体产生潜在的危害，尤其是对老年病人，可诱发严重的术后并发症。因此，各种模式的术后镇痛形式应运而生。近年来，基于急性疼痛机理和神经生理的研究进展，提出了超前镇痛（preemptive analgesia）的概念。超前镇痛是一种干预和阻止外周损伤冲动传向中枢的传递及传导而建立的一种镇痛方法，也叫防止中枢敏化（中枢敏感化）。目前，国内外的研究均认为超前镇痛并

2、不特指在切皮前所给予的镇痛，而是指在术前、术中及手术结束时通过减少有害刺激的传入所导致的外周和中枢敏化，从而减轻术后疼痛，减少疼痛持续时间，减少术后镇痛药物的用量。尤其对高龄病人更有意义 。1、 对手术应激反应的影响手术的应激反应产生一个不正常的代谢状态，特点是全面地动员机体，增加能量消耗和组织的损害。在围术期的变量中，如禁食、麻醉、手术、疼痛、被动体位和出血等，都促进组织的分解代谢状态。疼痛本身至少起到是代谢紊乱的作用。通常术后疼痛与组织损伤的产物、炎症反应以及激活交感神经系统、下丘脑轴有关。所有这些因素都影响内分泌和代谢反应，导致器官功能紊乱，恢复期延长。当因疼痛而致的传入神经刺激自主神经

3、系统和其他的反射作为应激反应的主要激活机制时，充分完善的镇痛将显著减少内分泌反应，减少应激反应和随之而来的器官功能紊乱，减少并发症的发生率。手术应激反应机制复杂，包括许多炎症介质的释放，细胞因子在其中发挥重要作用，有学者提出细胞因子平衡学说。应激反应引起某些细胞因子产生和释放过多，破坏了细胞因子的平衡。IL-6是最强的内源性启动全身炎症反应的细胞因子，与手术直接相关。其增高的程度和持续时间与创伤程度相一致，尤其反应炎症反应的严重程度可作为术后转归的评估指标。IL-10可以抑制IL-6的产生，还促进其他抗炎介质的释放，以保持细胞因子的平衡，来维持机体内环境稳定。2、 术后疼痛诱导产生胰岛素抵抗胰

4、岛素抵抗是指胰岛素的外周靶组织（主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织）对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。胰岛素抵抗伴随着各种应激等发生，疼痛是诱导胰岛素抵抗的一个足够的刺激，可以不伴有组织损害。术后胰岛素敏感指数的下降和手术大小成正比，似乎是一个剂量反应依赖关系，是一独立的预测因素。术后胰岛素抵抗的产生可以部分的通过术后镇痛来预防。胰岛素影响许多组织器官的功能，从居中的代谢到组织的同化和分解代谢。它的同化功能帮助合成途径通过指导底物进入葡萄糖、蛋白质和脂质的合成；而它的抗同化功能是抑制糖元、蛋白质和脂肪分解。胰岛素还作用与盐和水的代谢，影响中枢神经

5、系统、心血管系统和产热。尽管胰岛素有这些功能，但它的主要目的是控制葡萄糖系统，刺激胰岛素敏感组织，摄取葡萄糖，抑制肝脏内源性葡萄糖的合成，将血糖调节在一个狭小的范围，是一个至关重要的机体内环境稳定的变量因素。胰岛素抵抗在上腹部手术后至少持续五天，大约1-3周后正常，有报道组织活检胰岛素敏感性减少13%，腹腔镜手术减少18%，全髋置换术减少30%-40%，上腹部手术减少50%-60%。目前的研究表明，术后胰岛素抵抗的程度有意义的联系与术后的恢复与住院天数。所以，加强完善的围术期镇痛对减少胰岛素抵抗促进葡萄糖的代谢是十分有意义的。3、 减少肺部并发症 术后肺部并发症的发生率与手术部位（上腹部和胸腔

6、）手术、原来并存肺部疾病、肥胖、高龄和严重疼痛有关。主要表现为呼吸浅快，肺活量、用力肺活量和第一秒用力呼出流速下降，动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SpO2）降低，呈限制性通气障碍导致低血氧肺不张和肺炎，尤其对高龄病人，术后低氧血症促进了肺功能不全和心肌缺血的发生。硬膜外局麻药通过阻断脊髓反射弧，消除胸壁肌肉痉挛，增强胸壁的顺应性。硬膜外局麻药镇痛与静脉镇痛相比，前者好于后者；就局麻药而言，罗哌卡因明显优于布比卡因。4、 减少心脏并发症心血管疾病是导致外科手术病人围术期死亡的最常见原因。术后伤口疼痛和应激反应所引起的交感神经系统兴奋使病人增加术后心动过速和心肌缺血的发生率，从而增加心

7、梗的危险。交感神经系统的过度兴奋引起血压升高，心率增快和心肌收缩力增强使心肌氧耗增加，另一方面，交感神经系统兴奋后引发的内源性儿茶酚胺释放增加，通过作用于a肾上腺素能受体，而使冠脉和狭窄后血管收缩以及拮抗血管舒张药的效应，使心肌的氧供明显降低，从而导致心肌的氧供/需平衡失调。因此，交感神经系统过度兴奋能引起心肌缺血的相关临床表现，如心绞痛、心律失常和心肌梗死面积扩大等改变。另外，围术期交感神经过度兴奋和应激反应所伴有的血液高凝状态可促使冠脉血栓的形成。硬膜外麻醉和镇痛对病人心脏转归的改善作用，也与其能够维持正常的凝血状态有关。因此，有效的镇痛尤其是硬膜外局麻药镇痛可减少交感神经对冠脉上的a肾上

8、腺素能受体的兴奋作用，减少冠脉痉挛，增加局部心肌血流，减少心律失常的发生率。在一个高危病人手术的研究中，术后硬膜外镇痛降低了室性心动过速的发生率，心绞痛的发生率减少了30%。在肺切除术后胸部硬膜外镇痛减少室上性心动过速的发生率，可能由于局麻药抑制了交感神经和提高了心律失常的阈值。5、 减少血栓栓塞并发症研究证实，较大的手术后，血液常呈高凝状态，这种血液高凝状态部分是由于急性疼痛和外科手术的应激双方面导致。血液高凝状态不仅促使了心脏并发症的发生，而且手术后血管阻塞和血栓栓塞并发症的形成密切相关。表现为纤维蛋白原、血小板活性和纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）升高。研究证实硬膜外麻醉和镇痛能通

9、过减弱交感神经反应和改善下肢的血流而减轻围术期血液高凝状态。硬膜外麻醉和腰麻使血小板聚集减少，血浆中局麻药使术后24小时PKI-1活性明显低于全麻，并抑制血栓素A2的信号转导而起到抗凝的作用，并通过减少蛋白质、红细胞和血小板聚集，而降低血液粘稠度，从而降低高凝状态，阻止血栓形成。在一个由髋部、前列腺、膝部和下肢血管手术术后应用硬膜外局麻药镇痛的随机实验中，应用静脉标绘图或碘纤维蛋白扫描方法，血栓栓塞的发生率为由未镇痛的62.0%降至28.7%。腹部手术由22.4%降至15.7%。在另一个胸部和腹部手术的研究中，术后硬膜外镇痛血栓栓塞发生率为1.3%，静脉镇痛为5.7%，不管有无术后镇痛，胸腹部

10、手术和下腹部以下手术的血栓栓塞发生率是不同的，总之，硬膜外局麻药镇痛减少髋部、前列腺、膝部和下肢血管手术血栓栓塞发生率。对胸腹部手术影响不大，没有证据表明硬膜外镇痛减少冠脉血栓形成。6、 减少麻痹性肠梗阻术后肠麻痹、恶心呕吐是腹部手术临床常见问题。一般认为伤害性刺激、内源性介质和交感神经系统在调节胃肠道功能中起重要作用，尤其是疼痛导致交感神经系统兴奋性增强，增加胃肠道的分泌和降低胃肠道并发症的危险因素，术后麻痹性肠梗阻可持续几天，受多种因素的影响，其主要机制是内脏反射活动受抑。胸段硬膜外镇痛，可能是如下机制：通过阻断伤害性刺激传入神经；副交感传出神经相对兴奋性增强；减少术后阿片类药物用量；增加

11、胃肠道血流量，促进胃肠运动功能恢复。因此，允许早期经口营养，增强胃肠道的能动性。有研究表明，硬膜外镇痛使术后肠功能恢复可提前一天，但要注意对胃肠吻合的影响。7、 减少认知功能障碍术后认知障碍主要是谵妄和轻度神经性认知紊乱（POCD）。在接受心血管和非心脏手术的大型手术的老年病人中发生POCD并不少见。主要表现为术后记忆力、精神集中能力等下降，并且还可能会造成一系列不良后果。故老年人的POCD备受关注，在一组 研究中，老年人术后POCD发生率约为20%。大约有10%的病人可持续3个月。其发病机理还不十分清楚，可能是多因素，而非某种单一因素独立作用的结果，有手术的影响麻醉的影响如麻醉方法、麻醉前用

12、药、麻醉后用药、麻醉的管理等。包括术中、术后低氧血症，睡眠紊乱，阿片类及镇静剂的使用以及病人的健康状态；中枢神经系统可产生多种细胞因子，参与调节大脑的功能，有时病人并无神经系统的退行性改变，如果影响因素消除了，神经系统的功能逐渐恢复正常，高龄病人腹部大手术后，小剂量布比卡因证实促进了认知功能，但需控制其他因素，如伴随的治疗、睡眠障碍和早期活动。老年人POCD一旦发生，除病人独立生活能力下降外，对社会和家庭造成经济负担，因此，预防其发生比治疗更有社会意义，加强对POCD的发病的危险因素和相关因素的研究，积极的治疗方法， 会明显减少POCD的发生。近几年来，围术期镇痛发展很快，多模式的围术期镇痛是

13、病人多模式康复的重要形式，一个成功的多模式康复程序需要围术期治疗的改革，着重在医学模式的转变，不仅仅是传统的治疗方案的修订，还有围术期的病理生理，包括超前镇痛和心理因素对镇痛的作用，从而对改善术后病人的转归将产生积极的作用。1. 程平瑞 ，董静毅，黄政通 等。 芬太尼复合罗哌卡因硬膜外超前镇痛对患者围术期应激反应的影响 。临床麻醉学杂志，2009，（8）：664-6662. Persec J, Persec Z, Bukovic D,et al. Effects of clonidine preempt analgesia on acute postoperative pain in abdo

14、minal surgery. Coll Antropol,2007 Dec,31(4):1071-53. Farouk S.Pre-incisional epidural magnesium provides pre-emptive and preventive analgesia in patients undergoing abdominal hysterectomy. Br J Anaesth,2008 Nov,101(5):694-9.Epub 2008 Sep 26.4. Kotani N ,Hashimoto H,Seeker DI,et al.Cardiopulmonary by

15、-pass produces greater pulmonary than systemic proinflammatory cytokines.Aneasth Analg.2000,90:1039-1045.5. 张小铭，田胜兰。围术期镇痛对IL-6/IL-10平衡的影响。中华麻醉学杂志，2003,23（4）：298-299.6. Schneemilch CE,Bank U.Release of pro-and anti-inflammatory cytokines during different anesthesia procedures. Schneemilch CE,Bank U.2

16、001,26(1):4-10.7. Mahdy AM,Galley HF,Abdel-Wahed MA,et al.Differential modulation of interleukin-6 and interleukin-10 by diclofenac in patients undergoing major surgery.Br J Anaesth,2002,88(6):797-802.8. Van den Berghe G,Wouters PJ,Bouillon R,et al.Outcome benefit of intensive insulin therapy in the

17、 critically ill:insulin dose versus glycemic control .Crit Care Med,2003,31:359-366.9. Jacob G,Claus BJ,Thorbjorn G,et al.Acute pain induces insulin resistance in humans.Anesthesiology ,2001,95(3):578-584.10. Sen M,Ozol D,Bozer M.Influence of Preemptive Analgesia on Pulmonary Function and Complicati

18、ons for Laparoscopic Cholecystectomy.Dig Dis Sci,2009 Jan 1.11. ORiain SC,Buggy DJ,Kerin MJ,et al.Inhibition of the stress response ti breast cancer surgery by regional anesthesia stress not affect vascular endothelial growth factor and prostaglandin E2,Anesth Analg,2005,200:244-249.12. Gupta A，Fant

19、 F,Axelsson K,Sandblom D,et al.Postoperative analgesia after radical retropubic prostatectomy:a double-blind comparison between low thoracic epidural and patient-controlled intravenous analgesia. Anesthesiology.2006 Oct:105(4) :784-93.13. Du H,Xu X,Yao T,et al.Application of combined epidural-spinal