名老中医赵绍琴经验集【温病要论】

1、名老中医学术经验整理与继承名老中医赵绍琴经验集【温病要论】（一）论温病不可混同伤寒 温病和伤寒虽同属外感热病，然其性质不同，故不可混为一谈。从中国医学发展的历史 看，在相当长的历史时期中，温病和伤寒是混淆不清的。 内经中有“今夫热病者，皆伤寒 之类 也”之论，是把温病从属于伤寒。东汉末年，张仲景伤寒杂病论的问世，标志着以六经 为纲领 的外感辨治体系的确立，后世医家沿用成习，不思创新，束缚了温病学的发展。历代医家中不 乏有识之士，对伤寒温病混同一论所造成的恶果痛心疾首，宋代庞安时就严厉批评当时的医 家 对天行温病“一例作伤寒，行汗下” ，以致“天下枉死者过半” ，元代王履更从病机、治法角 度进行

2、 分析，指出“伤寒、温暑为病不同” 。直到明清之际，经过吴又可、叶天士、吴鞠通等一大批 温病 学家的不懈努力，最终确立了以卫气营血和三焦为辨治纲领的温病辨治体系，使温病全然脱 离 伤寒而自成体系。时至今日，温病学已发展成为中医学的一门重要学科，为战胜疾病，保障 人 类健康发挥着重大作用。 然而在现实中，一些人在临床中仍然将伤寒温病混同而治，不能充分发挥中医药应有的 疗 效和优势，甚至给病人增加了痛苦。因此强调分辨温病与伤寒这两类不同性质的外感病是完 全必要的。再者，近时有专家学者提出寒温统一论，意欲把伤寒的六经辨证和温病的卫气营 血、三焦辨证统一在一种辨证体系里，以发展为中医外感热病学。这种愿

3、望是无可非义的， 却 超越了现实情况。当务之急是分而不是合，只有将伤寒温病分辨清楚，才能提高中医诊治外 感 热病的水平。赵氏曾回忆本世纪年代猩红热肆虐北京，作伤寒治者皆不免于死，足证分 辨 伤寒温病的重要。 那么，分辨伤寒和温病的要点有哪些呢？其一，病原不同。伤寒所受为寒邪，温病所感 为 温邪，寒温各异其性，即吴鞠通所谓“伤寒之原，原于水；温病之原，原于火” ，由此而决定 了二者 性质大异。其二，感邪途径和初病邪客部位不同。伤寒，寒邪自皮毛而入，首犯足太阳膀胱 之 经，太阳主表，故其病机为寒邪束表；温病，温邪自口鼻入，先犯手太阴肺金，肺合皮毛， 卫之所 出，故其病机为热郁肺卫。其三，初起证候特

4、点不同。伤寒初起，症见发热恶寒，头身疼痛， 口不渴，苔白润，脉浮紧，尤以恶寒重，口不渴，苔白润为辨证要点；温病初起，症见发热恶 风，咽红 咳嗽，口干口渴，舌红且干，脉浮数，其恶风寒较轻微，咽红甚或肿痛，口干或渴，舌质红 苔干可 为辨证眼目。其四，初起治法不同。伤寒初起，治宜辛温解表，发汗以解在表之寒邪；温病 初 起，治宜辛凉清解，轻宣以疏肺卫之郁热。从以上四方面进行分辨，温病和伤寒便不至于混同。 此论深入浅出，为中医论治外感疾病第一入门功夫。（二）论温病当分温热与湿热 现代温病的概念应当是外感热病的总称。按照传统的中医命病名法，包括风温、春温、 暑 温、湿温、秋燥、伏暑、冬温、温毒、温疟、温疫

5、等余种。但若按其病变性质分类，则 不外温热 性和湿热性两大类。风温、春温、冬温、暑温、秋燥、温毒等，属于温热性质温病，湿温、 伏暑多属 湿热性温病，至于温疟、温疫，则既有属温热性者，也有属湿热性者。凡属温热性温病，都 是由 于温热邪气引起的，其临床特点表现为起病急，热变快，易伤阴；凡属湿热性温病，都是由 湿热 邪气引起的，其特点起病较缓，病程较长，缠绵难愈。从临床角度看，诊治温病最重要的就 是分 清是温热性温病还是湿热性温病，湿热性温病依据吴鞠通三焦辨证体系进行辨治。这一观点 是赵氏得之于家传师授，而又经过年临床验证而得出的结论。 叶天士创立以卫气营血为纲的温病辨治体系， 揭示了温病发生发展变

6、化的一般规律， “卫 之后方言气，营之后方言血” 。并确立了温病不同阶段的治疗： “在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹须透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。 ”叶氏所论温病卫气营血四个 阶 段，是以温热性温病的临床表现为基础总结出来的，从临床看温热性温病确实是循着卫气营 血 传变的，虽然在不同温病中，其传变次序有所不同，或由卫气入营血，或由营血出于气，但 其病 变阶段性较强，界限较为明显，因此应当以卫气营血为纲辨治温热性温病。 吴鞠通所创立的温病三焦辨证原本是对叶氏卫气营血辨证的一种补充，揭示了温病传变 过程中“首上焦，次中焦，后下焦”的规律，在温病辨治中，当然应当把叶氏的卫气营血和 吴

7、氏的 三焦辨证结合起来，这样就更能以揭示温病的发展规律，有利于明确病位和邪正力量对比。 但 三焦辨证作为一个独立的辨证体系更适合于辨治湿热性温病。这主要是因为湿热性温病发展 过程中表现为卫气营血阶段的界限并不十分明显，多表现为湿热邪气弥漫三焦，阻遏气机， 导 致水液运行障碍，使“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的气化功能失常。因此以三焦辨证 为纲 辨治湿热病要比卫气营血辨证更适合。三焦辨证能够清楚地揭示出湿热性温病由上至下依三 焦传变的发展规律，对临床辨治湿热病有较高的指导意义。 基于上述观点，赵氏在所著温病纵横中明确地将温病分为温热病和湿热病两大类型， 提 出以卫气营血辨证作为温热病的辨证纲领

8、，三焦辨证作为湿热病的辨证纲领，分别论述其证 治。在温热病证治中，分为卫分证治，气分证治，营分证治和血分证治；对湿热病，分为上焦湿 热证治，中焦湿热证治和下焦湿热证治。这样卫气营血辨证从横的方面揭示了温热病由浅入 深的传变层次；三焦辨证则从纵的方面概括了湿热病自上而下的传变规律。这一观点和方法 不仅突破了传统温病学著作那种分别病种论治的模式，更能体现出中医辨证论治的精神，而 且 也是赵氏一生诊治温病丰富的临床经验的高度概括和总结。（三）论温病初起证属热郁不可言表 温病初起，其病机病性为何？按传统的观点，常以“表证”二字概括之。如称为“风热 表 证”“热邪在表”等等。既是“表证” 、 ，就当解表

9、，是以中药中有辛凉解表药，方剂中有辛凉 解表 剂，治法中有辛凉解表法。甚至在温病学教科书中也明文规定，温病初起的治疗当用辛 凉解 表法。辛凉解表作为一种治法，固有其适应范围。但如果不加分析地照搬来规定为温病初起 的主要治法，就未必合适。因为温病初起证属郁热，不可言表。这是温病和伤寒最为显著的 区 别之一。伤寒初起，乃由风寒之邪从皮毛而入，足太阳经络受病，腠理闭塞，寒邪客于肌表， 故 称表证，必得发汗解表方愈。温病初起乃温热之邪从口鼻吸受而来，必先犯肺金，肺主气属 卫， 其合皮毛，故温病初起多现肺卫证候，发热，微恶风寒，其状有类表证但决非表闭，乃热郁 于肺， 肺气失宣，故又多见咳嗽，咽红且痛，舌

10、干或渴，一派热郁之象。若以表证视之，则必以解 表应 治，临床上因此而致误者多矣。 况温病从其发病类型上看可分为新感温病和伏气温病两大类。新感温病邪自外来，温邪 犯肺已属热郁，并无表证可言；若伏气温病，则温热之邪久郁于内，病始则热自内外发，发 于气 分者口渴舌黄，发于营分者舌绛无苔，斑疹隐约，发于血分者，瘀斑骤露，或见出血诸证， 甚则神 昏，如此皆属温病初起，岂可概言为表证哉！ 又有温疫一证，病发急骤，热变尤速，初病即壮热口渴，或斑疹显露，舌绛如朱，甚则 神昏不 语，筋脉抽掣，往往不及救治而亡。如此之证，若视其初起为表证而用辛凉解表，是速其亡 也。 忆本世纪年代，猩红热肆虐北京，中医称为烂喉丹痧

11、，是温疫之一种。起初医者不识此 病， 有用表散治者，死亡甚众。后经当时的国医公会向卫生行政部门建议，明文规定，各药店售药 时必须严格审查处方，凡方中有用表散之品者，无论辛温辛凉，用量多寡，一律拒绝配药。 这一 历史事实告诉我们，温病证属热郁，不可表散，切莫等闲视之。 赵氏认为，温病是一种感受温热邪气而发的外感热病，但其发病又必有内因存在，这个 内 因就是热郁于内。人或调摄不慎，饮食失节，气机郁滞，以致生热化火，复感温热邪气，两 温相 搏，内外合邪，遂发为温病。新感温病以外来温邪为主，内热为次；伏气温病以内热为主， 也与 外邪内侵相关。凡属温病必以热郁为主，病虽初起亦不可言表。此一观点乃赵氏力倡

12、，突破 了 温病初起属表证的传统观点，对于指导温病辨治具有较大意义。（四）论“在卫汗之”并非应用汗法 叶天士在外感温热篇中论温病卫分证治法提出“在卫汗之可也”的论断，为温病卫 分证 治明确了治疗方向。然因其论言简义深，致后学者误解者不少。最普遍的误解就是把“汗之” 当作“发汗解表” ，甚至连正统的温病教科书为叶氏此条所注解中也赫然标明，温病的治疗原 则 “卫分证治宜汗解” 。把“汗之”理解为应用汗法，只不过是随文顺释，有背叶氏原意。历代 温病 名家都十分重视温病初起的治疗，强调温病不可发汗。如吴鞠通自注银翘散方论云： “温 病忌 汗，汗之不惟不解，反生他患。 ”又说： “温病自口鼻吸受而来，徒

13、发其表亦无益也。 ”晚清温 病名 家柳宝怡指出： “暴感风温，其邪专在于肺，以辛凉轻解为主，热重者兼用甘寒清化。 ”王孟 英为 叶氏此论作注谓“邪在卫分汗之宜辛凉轻解” 。诸家所论皆不言发汗解表，深得叶氏温病卫分 治法大旨。赵氏综合前贤诸家之说，明确指出叶氏“在卫汗之”并非应用汗法，汗之是治疗 的目的和效果，并非治疗方法。温病卫分证的正确治法应当是辛凉清解。通过辛凉清解，使得肺 卫 宣，营卫和，三焦畅，郁热散，自然周身津津微似汗，邪达热退而愈。并分析温病卫分证的 病机， 关键在热郁肺卫，温邪上受，首先犯肺，肺主气属卫，其合皮毛。温病初起，邪在于肺，故 云卫分 证。卫出上焦，有温皮肤，肥腠理，司

14、开阖之功能。肺受温邪，则卫气郁闭，开阖失度，营 卫失 和，故有发热恶寒，一身酸楚，状类表闭，实卫气郁闭也。故叶氏也有“故云在表”之语，是从俗 之说法。然温为阳邪，客于肺，虽在初起，亦必伤津，咽红咳嗽，口干或渴，一派热象，在 所不免。 吴鞠通所谓“火胜克金”之候也。温病卫分证既为肺卫热郁，治疗固当辛凉清解，叶氏所谓 “在 表初用辛凉轻剂”是也。辛以宣肺疏卫，凉以轻清解热。辛散非发汗，而是开其郁，凉清非 直 折，而是泄其热。轻清宣透，宣郁清热，就概括了辛凉清解的治疗作用。但临床又须权衡郁 与 热的孰轻孰重，以及夹风夹湿的不同而恰当配伍组方。一般来说，郁重热轻者，辛散为主， 佐以 清凉，症见恶寒较明

15、显，咽不甚红，舌苔白且润，此皆肺卫郁闭之象，热势不著，故当辛散 开其郁 闭，清凉辅之即可，此辛散并非发汗解表，不过宣肺疏卫而已，郁闭一开，即当撤去，不可 过用。 若郁轻热重者，当清热为主，佐以辛散，症见身热较重，恶寒甚微，咽红肿痛，心烦口渴， 舌红苔 干，或阵阵呛咳，此热重必以清为主，然亦必佐以辛散开郁，热邪始能外泄。至于夹风夹湿 之 治，叶氏已有明训，夹风加入薄荷、牛蒡之流，辛凉宣散已足，示人不必发汗；夹湿加入滑 石、芦 根之类，渗湿于热下，须防过用淡渗伤阴。总之，赵氏所论“在卫汗之”并非汗法，而是辛 凉清 解，宣肺疏卫，对于温病初起卫分证治极有指导意义。（五）论“到气才可清气”不可早投寒凉

16、 温病气分证范围广泛，凡卫分证已罢而又未现营血症状的证候，都可列入气分证。如阳 明 经热证，阳明腑实证，太阴湿热证，三焦湿热证，热郁胸膈证，痰热阻肺证等等。温病发展 至气 分证，热势方盛，正气未衰，故当清之。用“清气”一词概括气分证治法，可谓高度概括了。 叶氏 在论述气分证治原则时提出了“到气才可清气” ，可谓寓意深远，值得后学认真思考其言外之 意。赵氏认为， “到气才可清气”一语提出了温病气分证治疗中的一条重要原则，即，邪未到 气 时不可早用清气药，邪未完全入于气分时，不可纯用清气。这里的“清气”特指寒凉直折之 品， 如生石膏、黄连、黄芩等。气分证中以热盛于经最为常见，清气法中以寒凉之剂最为

17、常用。 所 以人们常常把“清气”单纯地理解成寒凉直折。临床上一见高热不退，便谓气分实热，起手 便投 大剂寒凉以冀退热，因而常常导致早投或过用寒凉。温病中卫气营血四个阶段并无截然的分 界，邪气自卫入气有一个转化过程，常常出现气分证已起而卫分证尚在，或出现卫气同病的 情况。即使邪已完全入于气分，在其初入之时也仍有从卫分宣解的可能。此时若早用或过用寒 凉，就会冰伏其邪，所谓“寒则涩而不流” ，寒则凝，气机涩滞，三焦不通，腠理闭塞，邪无 由出。 在温热病导致变生火郁，在湿热病，导致冰伏，徒以增加治疗的困难。在临床治疗温热病实 践 中， 由于早投或过用寒凉而导致误治的情况很常见。 赵氏经常应邀到各大医院

18、会诊疑难病例， 所遇温热病高热持续不退， 甚至昏迷不醒， 大多数都是由于过早地使用了大量的寒凉剂所致。 至于救治这类被寒凉所误的病例，赵氏每令即刻撤去寒凉之剂，改投宣阳解郁，宣展气机， 常可 收效于数剂之间，赵氏总结其一生治温病经验，悟出了治温病不得滥用寒凉的道理。体会到 叶 天士所说“到气才可清气”一语的精妙寓意，在于不可早用和过用寒凉。所以赵氏常常告诫， 切 不可一见高热，便用寒凉，只以为寒凉可以折热，殊不知寒凉闭涩气机，使邪热无外泄之机。 热在于卫，疏卫便可退热，热初入气，仍可从卫分透解。总之要使邪热有外泄之路，就须避免 早投 或过用寒凉。这是赵氏一生治疗温病的重要经验，也是对叶氏温热论

19、治的一个发展。至于时 下有学者提出温病截断疗法，谓邪未入气先清气邪未入营先清营，以断绝邪热传变之路。此 一 观点，确有超越前人之见，只是与临床实际未合。尚需经大量的临床检验，方可论其价值。（六）论“透热转气” “透热转气”是叶天士为温病营分证所立治法。叶氏说“入营犹可透热转气” ，对此如何理 解？传统的看法是温病邪初入营阶段，仍可转出气分而解。持这种观点的人常常举吴鞠通清 营汤为例，方中大队凉营养阴药中加入银花、连翘、竹叶等清气之品，具有导邪出营达气的 作 用。实际上，清营汤确实具有透热转气的作用，也完全可以作为透热转气的一个代表方。然 而，如果因此就把透热转气仅仅看作是邪初入营阶段的治法，并

20、局限在清营和清气并用的范 围 里，那就不能全面反映出透热转气对于温病证治的普遍的指导意义了。 赵氏认为“透热转气”是温病营分证整个阶段的治疗原则，它的意义在于为温病营分证 治指 示了正确的治疗方向。这个方向就是给邪气以向外泄越的出路，使营分之邪转出气分甚至由 卫 分透解。营分证是温病发展过程中较为危重的阶段，治疗的正确与否至关重要，治疗得法则 病有 转机，治疗失误则必加重。营分之邪多由气分传来，或可由卫分直接陷入营分。营分证的病 机特点是营阴受损，心神受劫，临床特征是身热夜甚，夜寐不安，斑点隐隐，神识昏糊，舌绛无 苔或少 苔。基本治法当然是清营养阴。但是营分之热并不能消解于无形之中，必须外泄有

21、路方能透 出。 最捷径的外泄之路就是转出气分而解。正所谓由何者而来，仍由何者而去。但入营之邪不可 能 自然而然地转出气分，在未经正确治疗的情况下，邪热久羁，营阴日耗，热盛动血，最终必 然深入 血分。营分之邪不能自然转出气分的原因是由于气营之间存在障碍，如痰浊、水湿、瘀血、 宿食 等，邪热与上述有形之物互结，胶固不解，阻碍气机，三焦不畅，致使营分之邪难以向气分 透发。 故透热转气的关键就在于消除这种邪热互结的阻碍，宣畅气机，疏调三焦，如此则营分之热 邪得 以宣透，达于气分而解，或可经由卫分宣散。若初入营，尚未有形之大碍者，用凉营合清气 为治， 仿清营汤意可也；若邪热与实邪互结已成阻碍者，必视其所

22、结者为何？有痰者豁其痰，水湿 者化 其湿，血瘀者化其瘀，宿食者消其滞，总宜分消邪热，宣畅气机，即如叶氏所说“不与热相 搏，热必孤矣” 。必使三焦通利，气机宣畅，则营分之热自可外透。至于营热转出气分的标志，最重要 的有 两点，第一舌绛转红，舌苔渐布；第二神志由昏迷或昏糊，转为清醒。当以此为验。至于发 热的变 化，则有所不同，若药后周身津津微似汗出者，是三焦畅，腠理开，营卫和，卫气得疏的表 现，此时 邪热经由卫分泄越，其发热必渐减而退；若仍就无汗，转见口渴，热势反增者，但察其神识 已清，舌 红苔布，便是邪已转入气分之征，热虽反增，乃正气抗邪有力的表现，是佳兆也。当依气分 证如法 治之可也。赵氏此论

23、澄清了对“透热转气”的模糊认识，揭示了“透热转气”的实质在于给 邪气以 出路，对于指导温病临床辨证施治具有很重要的意义。（七）论湿热为病尤忌寒凉 湿热病难治。湿与热合，如油入面，难解难分，阻碍气机，闭塞三焦，缠绵难愈。若见 识不 到，经验不足，往往误治。故吴鞠通曾明确指出湿热病治禁有三，一忌发汗， “汗之则神昏耳 聋” ；二忌滋润， “润之则病深不解” ；三忌攻下， “下之则洞泻不止” 。确是湿热病治疗中当遵 循的原则。除此三禁之外，还有一禁，吴氏未曾提出，即湿热病当忌寒凉。这是赵氏历经大量 临 床实践得到的结论。临床治疗湿热病误用大剂寒凉药的情况十分常见。这是因为湿热病多有 发热，且久不能退

24、，医者一见发热不退，便思“热者寒之” ，而投寒凉之剂。患者及其家属， 多因 不晓寒凉的危害，往往恣食冷饮，及冰镇瓜果之类，也能闭遏阳气，加重病情。湿为阴邪， 其性 粘滞，与热相合，热伏于中，湿裹于外，致热不得外达。治疗当先化其湿，湿郁开则热易外 透。 若误用寒凉，更伤阳气，寒则涩而不流，气机更加闭郁，湿郁势必加重，热势愈难外透，甚 至因此 而逼热入营，导致神识昏糊。故寒凉大剂在湿热病不可轻投。赵氏总结其临床救误之经验， 根 据被寒凉所伤的程度不同，把湿热病分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段，析其原因，举 其证 候，立其救治方法，对临床治疗湿热病极有指导意义，略述如次。 、湿阻：凡湿热病初起多为

25、湿阻，即湿邪阻滞气机，病在上焦。肺卫为湿邪所阻，营 卫不 和，症见周身困重酸楚，湿热蔽阻，清阳不升，则头晕重沉；湿阻肺气失宣则胸闷，咳嗽， 甚则作 喘，舌白苔润，脉濡缓滑。治宜辛散轻扬宣郁化湿。药如大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙 贝母、 茅芦根等。若湿阻于中，脾为湿困，升降失司，症见胸脘痞闷，呕恶纳呆，便溏不爽，若热 蒸湿 动，弥漫周身，即见倦怠乏力，四肢沉重，面垢头晕等，治当芳香化湿，辛开苦泄，药如藿 香、佩 兰、陈皮、半夏、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩等。此等治法，皆是先开其湿郁，俾湿郁开则 热邪易 泄。若治不如法，早投寒凉，必湿郁增重而成凉遏也。 、凉遏：感受湿热之邪，湿阻未开，又恣食冷饮，

26、或食凉过度，或误服寒凉之剂，致 寒凉凝 涩，遏阻中阳，气机为之闭塞。症见胸脘痞闷增重，憋气堵满，时时叹息，周身酸楚沉重， 大便溏 薄，小便不畅，舌红苔白腻滑，脉沉濡缓。治宜辛苦微温，开湿郁，畅中阳，以利三焦。偏 于中焦 者，药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草豆蔻；偏于上焦者，药如白芷、苏叶、 藿梗、防 风、草豆蔻等。如此则凉遏除，湿郁开，方可再议清热。 、寒凝：此多见于素体中阳不足之人，复感湿热之邪，邪从阴化，归于太阴，湿邪较 重，湿 盛则阳微。患者不知，过饮冷物，医者妄投寒凉滋腻，湿为水类，遇寒则凝，阻滞气机，致 一身气 机窒塞不通。症见胸脘痞闷，堵憋欲喘，腹痛阵作，大便溏泻，小便

27、清白，舌淡苔白腻水滑， 脉沉软而涩。此属寒凝湿邪闭阻气机，非辛温不能驱寒开凝通闭，须投桂枝尖、苏叶梗、草豆蔻、 生 姜等辛温之剂，解其寒凝，开通闭结。此为权宜之计，药后脉沉渐起，舌苔渐化，胸脘憋闷 减轻， 为寒凝已开，即须随证转方。盖辛温之剂不可久服，防其增热。 、冰伏：冰伏较之寒凝更重。多见于素体阳虚者感受湿热，而湿盛阳微，复暴饮寒凉， 中 阳更伤，或迭用寒凉重剂，一误再误，湿热之邪为寒凉所凝成冰冻之势，又有湿热病高热不 退， 医用冬眠疗法，置冰袋，睡冰毯，强制降温，冰伏其邪，逼邪入里，气机为寒冷所闭，阴阳 之气不 相顺接，阳气不达于四末，症见面色惨白或青灰，神识昏糊，胸脘痞闷已极，四肢厥冷

28、，少 腹绞 痛，舌胖质淡苔白水滑多液欲滴，脉沉伏或沉迟。冰伏既成，则非辛温燥烈之品不能解之。 须 用四逆、理中方法，温散阴寒开郁通闭。药用干姜、肉桂、川椒、草蔻等物，一俟寒散冰释， 见舌 苔化，面色润，脉象起，神志清，即刻停服，不可过用，须防化燥增热。（八）论湿热为病治重宣畅气机 湿热病湿与热合，胶结难分。湿为阴邪，其性重浊粘腻，热为阳邪，其性燥烈发扬。二 邪相 合，无形之热以有形之湿为依附，湿郁则热愈炽，热蒸则湿愈动，遂弥漫于内外表里，充斥 于三焦上下。三焦者，水谷之道路，气机之终始。其所以主持诸气，化水谷，行津液，维持人体 水液 代谢之动态平衡。所谓上焦如雾，水谷精微津液得以布散周身；中焦

29、如沤，腐熟水谷以化生 精 微；下焦如渎，行气化而分清泌浊。若湿热阻滞于三焦，则势必影响气机之运行，以致三焦 不 畅，气机不通，气化不行。上焦心肺所居之地，本为清旷之区，反为湿热浊邪盘踞，肺失清 肃，精 微不布，清阳不升，在上清窍不利，为耳聋，为目昧，为鼻塞不闻香臭，为口淡不知谷味， 为表情 淡漠如无欲状，甚则心神被蒙，神识昏糊错乱，昏不知人；中焦脾胃为湿热浊邪所困，升降 之枢 机受制，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化，气机升降失司，则呕恶吐利痞闷胀 满疼 痛诸证生焉；下焦湿热阻滞则气化不行，清浊不分，二便失常，为肿，为胀，为满，为痛，或小便涩 滞，大便泄泻，或二便闭塞，水湿浊毒不得排泄

30、，蓄积成毒，湿浊上逆，为关格呕逆，甚则 神昏如 蒙矣。凡此种种，皆是湿浊蕴热之为害，总其病机，不外湿邪阻滞，气机不利，三焦失畅， 湿郁则 热生，热蒸则湿动，湿不去则热难清。故治湿热病必祛湿，祛湿之法必先调畅气机，调气之 法必 先宣肺。肺主一身之气，其位最高，为水之上源，有通调水道之功。肺气得宣则下通水道， 旁彻 皮毛，三焦畅通，腠理开达，一身之气布，一身之湿亦化。发热可除，水肿可消，二便可调， 神迷 可清。宣肺利湿有提壶揭盖之效，源清流畅之功，凡治湿者，不可不知也。三焦之湿侧重虽 各 有不同，然其治疗之法调气则其要一。上焦之湿蔽者，宣肺疏卫湿即去；中焦湿阻者，辛香 行气 湿自开；下焦湿郁者，化

31、气利湿，以风散之湿可消。赵氏此论，既得汪逢春先生之真传，又 经赵 氏年临床之灵悟，可谓治湿之法虽多，而一言以蔽之，曰：宣畅气机而已矣。（九）论“火热可清，火郁当发” 温热病以火热为主， 治宜清法为正治， 此人皆知之。 “热者寒之” 又云 经言 ， “治热以寒” ， 皆 是寒凉以治火热。故曰“火热可清” 。又有“火郁”一证为临床所常见，其病机与证候与单纯 的 火热证不同，治疗也不可单用寒凉清之，而当治以宣透之法，发越其郁结之热邪，故曰“火 郁当 发” 。鉴于临床上常常出现不识火郁证而致误治的情况，赵氏着重阐发“火郁当发”的道理， 对 于温热病的辨治极有指导意义。 火郁和火热不同，也可以说是温病中

32、两个不同的阶段。火郁证失治可以发展为火热证； 火 热证误治可以转化为火郁证。二者在病机上的不同点在于，单纯的火热证为无形之热邪，其 性 发扬于外，故可一望而知，临床表现为高热，口渴，心烦，大汗出，便秘，溲赤，脉象洪大 且数，舌 红苔黄且干等。因其无形之邪热充斥表里内外，并无其他有形之邪的阻碍，故可寒凉直折， 清 泄而愈。火郁证的病机关键在于无形之邪热被有形之邪所阻闭而蕴郁于内，不得发越，甚至 火 热之邪与有形之他邪如湿浊、痰饮、宿食、瘀血等胶结难分，愈郁愈热。又有一种火郁证的 产 生，是当火热炽盛之时过用寒凉，寒则涩而不流，闭塞气机，致火热内闭而失外泄之机。经 言 “微者逆之，甚者从之，逆者正

33、治，从者反治” ，仅以病甚须用反治法从治，譬如火热极盛之时，不 可骤用寒凉正治，须佐宣散之品，因势利导，宣透热邪外泄。若骤用大剂寒凉，则势必 闭遏热邪 于内，不得外泄，而成火郁证。 火郁证的表现也为发热不退。此外又有一些特殊征象可供鉴别。 从脉象看，多见沉涩，或沉细滑数，若湿重可见沉濡，火热为寒凉或湿邪闭郁于内，不能发 扬于外，故脉必沉取方得，沉则为郁，涩则气滞，脉愈沉，郁闭愈重，此为火郁证的重要依 据。 从舌象看，舌质红赤而舌苔厚腻，上罩浮滑，甚至伸舌则水滑有如欲滴状。火热蕴郁于 内则舌必红赤，寒湿闭阻气机则舌苔厚腻水滑。常见于火热证过服寒凉，或暴饮冷物，或平素 湿 饮太重，火热难以透泄外达。 火郁证的见证不一，其最有诊断意义的有三。其一，心烦躁急特甚。因火热闭郁于内， 不 得外泄，故发为躁烦，心中愤愤然，若无可奈何状，阵阵烦急，夜寐梦多。其二，四肢厥逆 明显。 火郁于内，气机闭阻