ICU患者肠内营养的选择策略

1、ICU患者肠内营养的选择策略患者肠内营养的选择策略 主要内容主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理常见常见ICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变 (机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮

2、平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has b

3、een reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予

4、营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)主要内容主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenter

5、al nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重病人营养支持方式？危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%无法耐受EN。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006）选择原则选择原则 只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A） 对糖尿病患者 -经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。（A） 对脑卒中患者 -脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推

6、荐7d内开始肠内营养。（A）肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006

7、)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。重症病人肠内营养实施时机肠内喂养应该在入住ICU后的前2448小时开始，在接下来的4872小时内逐渐达标。在血液动力学受不稳定（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液6周?管饲喂养主要内容主要内容常

8、见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀重症患者的血糖控制重症患者的血糖控制应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病；高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.胰岛

9、素使用时的注意事项胰岛素使用时的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合胰岛素治疗，任何形式的营养支持，应配合胰岛素治疗，血糖水平控制在血糖水平控制在810.0mmol/L，应避免，应避免低血糖发生；低血糖发生；中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、

10、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每2

11、4小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方导致腹胀、恶心、呕吐的因素导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.如何处理腹胀如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.总总结结ICU患者肠内营养的选择策略总结患者肠内营养的选择策略总结营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低