大同大学常见咽部疾病2

1、咽常见疾病咽常见疾病主要内容o 急性咽炎 o 慢性咽炎 o 急性扁桃体炎 o 慢性扁桃体炎o 扁桃体周脓肿o 咽后脓肿与咽旁脓肿 腺样体肥大 咽部肿瘤 咽异感症 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 急性咽炎急性咽炎（acute pharyngitis） 咽黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬及冬春之交。 概念概念 1 1病毒病毒 以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。 2 2细菌感染细菌感染 以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。 3 3物理化学因素物理化学因素 如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。 病因病因起病急起病急 （1）咽干、

2、咽痛、灼热。 （2）吞咽时加重。 （3）全身症状：发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。 （4）炎症波及喉部声嘶、咳嗽等。 （5）查体：黏膜充血、水肿等。 临床表现临床表现急性咽炎及扁桃体炎急性咽炎及扁桃体炎临床表现临床表现根据病史、症状、体征即可诊断根据病史、症状、体征即可诊断 应注意是否为急性传染病的前趋症状或伴发症状。若发生假膜性坏死，应首先排除血液病。诊断诊断 1 1抗感染抗感染 2 2全身对症全身对症 3 3中医中药中医中药 4 4局部含化片等局部含化片等治疗治疗慢性咽炎慢性咽炎（ chronic pharyngitis） 是指咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。发病率高、病程长、顽

3、固，不易治愈。 概念概念 1 1急急慢：慢：急性咽炎反复发作转为慢性； 2 2鼻部疾病及呼吸道慢性炎症：鼻部疾病及呼吸道慢性炎症：如慢性鼻窦炎、扁桃体炎等； 3 3烟酒，有害空气等；烟酒，有害空气等； 4 4全身各种慢性疾病，全身各种慢性疾病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等。 病因病因 1 1慢性单纯性慢性单纯性 咽黏膜层慢性充血，黏膜下结缔组织及淋巴组织增生，黏液腺肥大，分泌亢进； 2 2慢性肥厚性慢性肥厚性 黏膜充血肥厚，广泛结缔组织增生及淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状隆起。常见咽侧索淋巴组织增生肥厚，呈索条状。 病理病理 多种多样，因人而异，轻重不一。多种多样，因人而异，轻

4、重不一。如咽部不适感，晨起刺激性咳嗽等五、诊断五、诊断 需首先排除肿瘤性疾病。临床表现临床表现 1 1病因治疗。病因治疗。 2 2对症治疗。对症治疗。 3 3中医中药。中医中药。 4 4咽部注射。咽部注射。 5 5肥厚性肥厚性烧灼等。烧灼等。用10%硝酸银溶液烧灼肥大的淋巴滤泡或用冷冻或激光治疗。 治疗治疗护理o 慢性咽炎为难治之症，而且病程漫长，所以护理更为重要。内容不外乎饮食、居处、劳逸、服药和精神五方面的护理。这五者，在慢性咽炎来说，都是比较重要的。 o 1严禁烟、酒、辛辣。顾氏医案：“烟为辛热之魁，酒为湿热之最。凡姜椒芥蒜及一切辛辣热物，极能伤阴。”o 2注意营养。素问阴阳应象大论：“

5、精不足者，补之以味。”素问五常政大论：“谷肉果菜，食养尽之。”都是强调营养的。o 3生活和工作，需在空气新鲜的环境里。寿世保元认为：“人卧室宇，当令清净。净则受灵气，不净则受故气。故气乱人。”o 4居室要寒暖适宜。o 5注意劳逸结合。素问上古天真论：“不妄作劳，故能形与神俱而尽终其天年。”过度操劳者，必伤必病。尚书旅獒：“玩人丧德，玩物丧志。”玩物是过分优逸的同义词。志丧者形必涣散衰败。o 6戒多言。言多损气，气损致津伤。急性扁桃体炎急性扁桃体炎（ acute tonsillitis） 为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽黏膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替

6、，气温变化时易发病。概念概念 乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒引起。 隐窝病毒（机体抵抗力下降）外界大量繁殖发病。 受凉、劳累、烟酒过度均为诱因。 具有传染性24天。 病因病因 1 1急性卡他性扁桃体炎急性卡他性扁桃体炎 轻，病变局限轻，病变局限于表面黏膜。于表面黏膜。 2 2急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎 重，炎症始于重，炎症始于隐窝，继而侵入实质。隐窝，继而侵入实质。病理病理急性卡它性扁桃体炎急性卡它性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎 1.1.全身症状全身症状 起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。 2.2.局部症状局部症状 咽痛为

7、主，疼痛剧烈，常放射至耳部，吞咽困难，下颌角淋巴结肿大。临床表现临床表现 诊断：诊断：病史+体征，容易诊断。 并发症并发症 1 1局部并发症局部并发症 扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎等。 2 2全身并发症全身并发症 链球菌侵入门户风湿、心、肾、关节炎等。 治疗：治疗：青霉素首选。 诊断、并发症、治疗诊断、并发症、治疗慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎（ chronic tonsillitis） 多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一。概念概念 1 1急急慢慢 急性扁桃体炎反复发作转为慢性。 2 2隐窝的引流不畅，隐

8、窝的引流不畅，窝内细菌、病毒感染滋生所致。 3 3某些急性传染病后可引起慢性病变，某些急性传染病后可引起慢性病变，如猩红热、麻疹、白喉等。链球菌和葡萄球菌为主要的致病菌。 病因病因分为增生型、纤维型、隐窝型。分为增生型、纤维型、隐窝型。 主要病变在隐窝，隐窝黏膜受损，上皮增厚或形成小溃疡，坏死物呈干酪样物，向隐窝口排出，溃疡愈合可形成瘢痕。若开口受阻，则隐窝扩张成小囊肿或小脓肿。病理病理 本病特点是常有本病特点是常有反复反复急性发作病史，急性发作病史，而平时多无自觉症状。而平时多无自觉症状。临床表现临床表现 1 1保守治疗保守治疗 应用抗菌药物，抗变应性药物和增强免疫力的药物，局部涂药，隐窝灌

9、洗，加强体育锻炼。 2 2手术治疗手术治疗 扁桃体切除术。治疗治疗适应证： 1慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。 2扁桃体大影响正常功能、呼吸、吞咽等。 3引起体内其他脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显关联者。 4白喉带菌者，经保守治疗无效者。 5各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤慎重选择。治疗治疗扁桃体切除术扁桃体切除术禁忌证：禁忌证： 1 1急性期但现合并扁周炎者，扁周脓肿形成者可急性期进行手术。 2 2造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。 3 3全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。 治疗治疗扁桃体切除术扁桃体切除术 4 4脊髓灰、

10、白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。 5 5妇女月经期间和月经前期，妊娠期。 6 6家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。治疗治疗扁桃体切除术扁桃体切除术手术方法手术方法：扁桃体剥离术、扁桃体挤切术。术后护理术后护理：卧床休息，即时排唾液，饮食 控制，镇痛止咳。 手术的并发症手术的并发症 ：出血，伤口感染，肺部并 发症。 治疗治疗扁桃体切除术扁桃体切除术扁桃体周脓肿扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess） 扁桃体周围隙内的化脓性炎症。早期形成蜂窝织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。概念概念 急性扁桃体炎34天后，发热仍持续或加重，一侧咽痛

11、加重，可向同侧耳部放射，进而出现吞咽困难、张口受限等症状。需考虑扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿形成。 临床表现临床表现 1.1.脓肿形成前的处理脓肿形成前的处理 按急性扁桃体炎处理。抗生素，对症处理。 2.2.脓肿形成后的处理脓肿形成后的处理 穿刺抽脓，切开排脓，扁桃体切除术。 治疗治疗咽后脓肿与咽旁脓肿咽后脓肿与咽旁脓肿（retropharyngeal abscess ）一、分类 急性脓肿 慢性脓肿 急性型多见于3岁以下婴幼儿，口、咽、鼻腔及鼻窦的感染，可引起咽后隙中淋巴结发炎，进而化脓。 慢性型多由咽后淋巴结核或颈椎结核的寒性脓肿形成。病因病因 急性型急性型起病较急，畏寒、高热、咳嗽、吞咽困

12、难、烦燥不安，说话时含糊不清等。肿瘤压迫喉入口处，可引起吸气性呼吸困难。 慢性型慢性型多伴有结核病的全身表现，起病缓慢，病程较长，无咽痛，随脓肿增大逐渐出现咽部阻塞感。临床表现临床表现 急性型急性型咽后脓肿，一经确诊，应及早施行切开排脓。术后需使用足量抗生素控制感染。 结核性结核性咽后脓肿，应结合抗结核治疗，可经口腔达咽后脓肿处穿刺抽液，不可切开。并发颈椎结核者，应颈后进路外切口排脓。治疗治疗腺样体肥大腺样体肥大（adenoidal hypertrophy ） 腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，称为腺样体肥大，常与慢性扁桃体炎合并存在，因此手术常将扁桃体和腺样体一并切除。以儿童多见，但现

13、在发病年龄有所增加。概念概念 1 1耳部症状耳部症状 卡他性中耳炎。 2 2鼻部症状鼻部症状 鼻炎、鼻窦炎、鼻塞。 3 3咽喉及下呼吸道症状咽喉及下呼吸道症状 分泌物刺激。临床表现临床表现 4 4腺样体面容腺样体面容 由于长期鼻塞和张口呼吸，引起面骨发育障碍，加上精神萎靡，面部缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。 5 5全身病症全身病症 主要为慢性中毒及反射性神经症状。 6 6查体查体 窥镜下，鼻咽部腺样体增生。 7 7X X线线 鼻咽侧位片临床表现临床表现o 腺样体面容腺样体面容 厚嘴唇高颧骨厚嘴唇高颧骨鼻咽侧位片提示：腺样体肥大鼻咽侧位片提示：腺样体肥大 手术：手术：腺样体或腺样体+扁桃体切

14、除术。 手术禁忌证：手术禁忌证：急性炎症期；出血倾向者；腭裂畸形者；肺TB活动期。 治疗治疗小儿腺样体肥大小儿腺样体肥大术后的护理术后的护理 o 一、局部护理须仔细 o 局部止血，术后回病区要注意观察，同时告知患者勿剧烈咳嗽和打喷嚏，保持安静，以免压力骤增引起术区血管破裂出血，教会其控制咳嗽和打喷嚏的方法。 二、饮食指导要慎重 o 饮食以软食为主，建议多食蔬菜、水果，保持大便顺畅，手术后回到病房即可含服冰砖或雪糕等冷食，这样能直接起到止血效果，手术后1至2天可进食半流质饮食，一星期左右可吃软食。 三、有人看护： o 术后患儿取侧卧位，应有专人守护，保持呼吸道通畅，防止窒息，及时将口腔内的唾液及

15、血液吐出，并用痰杯收集，观察出血量，同时监测患儿血压、脉搏、呼吸及面色变化等。 四、必备急救用品 o 患儿床旁必须备有氧气、吸痰器、气管插管及急救药品，以备随时使用。 o 五、不可用药 o 术后24小时内疼痛最明显，患儿一般不用止痛剂，应鼓励其进食冷饮，并用冰块局部冷敷，以减轻疼痛，鼓励患儿多漱口、多讲话、多饮食，以增强体质，促进局部血液循环，防止伤口感染和粘连、瘢痕形成。 咽部肿瘤咽部肿瘤 又称 “男性、青春期、出血性、鼻咽血管纤维瘤”，常发生于1025岁男性青年，瘤中含有丰富血管，易出血，25岁以后可停止生长，发病病因不明。 鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤（angiofibroma of n

16、asopharynx）概念概念 1.多源于鼻咽顶部枕骨结节、蝶骨体及翼突内侧的骨膜，故术中不易完全剥离，易残留，残留是术后复发的最重要的因素； 2.富含有血管，且血管壁薄，缺乏弹性，损伤后不易收缩，故常引起出血； 3.肿瘤可压迫邻近组织，造成颅底骨质破坏、吸收而侵入颅内，因此虽为良性病变，但结果为恶性表现。 鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤（angiofibroma of nasopharynx）病理病理 1 1出血出血 鼻出血或从口中吐血为其重要症状。 2 2堵塞堵塞 堵塞后鼻孔。堵塞后鼻孔。 3 3压迫压迫 压迫邻近组织。压迫邻近组织。 鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤（angiofibroma

17、of nasopharynx）临床表现临床表现 一般不作活检。最后确诊有赖于术后病理检查。 手术，彻底切除。鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤（angiofibroma of nasopharynx）诊断诊断治疗治疗鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽癌鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx ）流行病学资料流行病学资料 我国鼻咽癌的发病在世界遥遥领先，高居首位，其中又以两广地区：广东省中部、佛山、广州地区，以及广西东部梧州地区为高发中心，故NPC又有“广东广东瘤瘤”之称。 可发生于各年龄段，大多在3050岁为好发年龄，国内报导最小年龄为3岁，我科最小年龄为7

18、岁，最大年龄90岁。 男：女之比约男：女之比约2 2：1 1。鼻咽癌鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx ）流行病学资料流行病学资料 1 1遗传因素遗传因素 有种族及家族聚集倾向。 2 2病毒因素病毒因素 EB病毒 3 3环境因素环境因素 环境中镍含量高。 4 4微量元素微量元素 维生素A缺乏和性激素失调。 鼻咽癌鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx ）病因学病因学 以低分化鳞癌低分化鳞癌最为多见，高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌较少见。 好发部位：咽隐窝咽隐窝。 外观呈结节型、菜花型、浸润型、溃疡型及黏膜下型。 鼻咽癌鼻咽癌（carcinoma of n

19、asopharynx ）病理病理 1 1出血出血 2 2鼻部症状鼻部症状 鼻塞。 3 3耳部症状耳部症状 阻塞咽鼓管咽口引起该侧耳鸣、耳闭、听力下降、鼓室积液等。 4 4颈淋巴结颈淋巴结 进行性增大，质硬，不活动，无压痛，始为单侧。 鼻咽癌鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx ）临床表现临床表现 5 5头痛头痛 6 6颅神经症状颅神经症状 可先后累及第、对脑神经。 7 7远处转移远处转移 可发生肺、肝、骨等处转移。鼻咽癌鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx ）临床表现临床表现鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌 放疗为主。放疗为主。 手术：手术：放射治疗后颈部未控

20、少数分化较好的腺癌 原发灶放疗后未控鼻咽癌鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx ）治疗治疗以鳞癌最多以鳞癌最多扁桃体恶性肿瘤扁桃体恶性肿瘤扁扁桃桃体体癌癌恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤扁桃体恶性肿瘤扁桃体恶性肿瘤鉴别鉴别下咽癌下咽癌 位置隐蔽，不易发现，恶性程位置隐蔽，不易发现，恶性程度高，预后差。度高，预后差。下咽癌下咽癌下咽癌下咽癌 可选择，R+SR+S或或S+RS+R，学者争论较多，手术方式复杂，修复较困难。可由来自空肠；结肠；胃；局部瓣；胸大肌；胸三角肌等多种组织，二期修复下咽腔。治疗治疗下咽癌下咽癌咽异感症咽异感症分类分类 由非器质性病变引起：由非器质性病变引起：多见真性梅

21、核气：中医学上将除疼痛以外的各种咽部异常感觉称之为 梅 核气 由器质性病变引起：由器质性病变引起：少见假性梅核气阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS ） 一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足。 具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内，呼吸暂停30次，每次暂停时间10秒以上； 呼吸气流强度较基础水平降低50%以上； 动脉血氧饱和度下降4%； 或呼吸暂停低通气指数5 （即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）。概念概念 1 1上气道解剖结构异常上气道解剖结构异常 2 2

22、上气道扩张肌肌张力异常上气道扩张肌肌张力异常 3 3呼吸中枢调节功能异常呼吸中枢调节功能异常 4 4某些全身因素及疾病，某些全身因素及疾病，如肥胖、妊娠期、更年期、甲状腺功能低下、糖尿病等。 5 5遗传因素遗传因素可使OSAHS的发生几率增加24倍， 饮酒、安眠药物等因素饮酒、安眠药物等因素可加重OSAHS患者病情。病因病因 1.1.夜间反复觉醒可导致NREM深睡眠期和REM睡眠期明显减少、睡眠结构紊乱、睡眠有效率下降。 2.2.血氧饱和度下降 3.3.咽腔负压值增高 4.4.瘦素的分泌减少病理生理病理生理气道内负压肌肉兴奋性下降咽腔结构小上气道较大的气流阻力咽壁顺应性增强呼吸暂停睡眠O2CO

23、2PH微觉醒呼吸恢复再次进入睡眠胸腔高负压反流性疾病心、脑等重要器官缺氧血压升高、红细胞增高体内化学感受器刺激中枢觉醒病理生理病理生理示示 意意 图图症状症状（1）睡眠中打鼾（2）白天嗜睡（3）晨起头痛、血压升高（4）晨起后咽部明显干燥、异物感临床表现临床表现（5）可有记忆力下降、注意力不集中。（6）部分患者可出现相应症状，如夜间心绞痛等。（7）合并并发患者可出现相应症状，如夜间心绞痛 等。（8）儿童患者除上述症状外，还有遗尿、学习成绩 下 降，胸廓发育畸形、生长发育差等。临床表现临床表现1 1非手术治疗非手术治疗 调整睡姿；减肥医生指导下减肥；药物：抗忧郁药；睡眠时鼻腔持续正压通气（CPAP

24、）。痛苦大，不易接受，效果差。治疗治疗 2 2手术治疗手术治疗 原则上先去除病因，悬雍垂腭咽成形术（UPPP）或腭咽成形术（PPP）是常用的手术方法，激光手术、下颌骨舌骨前徙。 3 3 手术与非手术治疗结合手术与非手术治疗结合治疗治疗术后o 观察内容 o 临床症状包括：精神状态、注意力、自我感觉。体征包括：面色、呼吸、脉搏、心跳、口内分泌物、手术局部水肿程度。监测指标包括：呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间、氧饱和度(附表)。 o 1潜在窒息 o 死亡时间为术后36h内。UPPP术中术后切口局部水肿及镇静镇痛药等上呼吸道肌肉功能抑制而致上呼吸道塌陷、分泌物的滞留等因素，使本病已存在上呼吸道狭小的重

25、症OSAS突然窒息，是死亡的主要原因。 o 术中术后监测呼吸情况尤其重要，同时密切观察面色、氧饱和度的变化，术后认真倾听病人主诉。本组有3例分别于术后24h、36h主诉胸闷、心前区不适、咽喉部阻塞感，护士及时报告医生，检查手术局部水肿显著，即给吸氧、消肿等急救处理后好转。 o 2潜在心血管并发症 o OSAS患者特别是重症OSAS患者由于长期缺氧，所致全身小动脉收缩，肺动脉压升高，心脏受损，被认为是高血压、心绞痛、脑血管栓塞的危险因素之一。 o 术前应详细检查心脏和血压情况，术中加强监测心电图、氧饱和度、脉搏、呼吸变化，重视患者手势。 o 服用降压药的高血压患者手术部位易出血不止，更需仔细观察手术部位出血情况，向患者交待清楚，术中、术后咽部有血及时吐出，切勿咽下，同时根据医嘱测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。 o 3潜在出血和切口感染 o OSAS患者肥胖、长期缺氧、心血管变化、手术创伤大、手术过程中应用肾上腺素致血管收缩术中不易出血，但术后易发生反跳现象，有继发性出血可能，嘱患者口咽部分泌物及时吐出，并告知患者咽下分泌物不良后果。 o 分泌物中夹血丝属正常，继续观察；分泌物以鲜血为主时，及时通知医生，同时做好各项准备，监测血压、脉搏、面色情况 o 手术部位在咽部，保持口咽部清洁尤其重要，术前三天早晚刷牙，生理盐水漱洗口咽部。 饮食o 指导并鼓励进高营养高