儿童病毒性心肌炎的诊断要点

1、儿童病毒性心肌炎的诊断要点 心肌炎是一种心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征为心肌 间质炎症细胞浸润、心肌细胞坏死及变性。病毒性心肌炎是 由各种病毒引起的心肌急性或慢性炎症，为最常见的心肌炎 类型，儿童期的发病率尚不明确。病毒性心肌炎发病一般以 夏季最高，冬季最少，大多数为散发，少数地区有小范围的 暴发流行。诊断要点有：NO.1 （一）临床表现1 .症状病毒性心肌炎的临床表现轻重悬殊很大，轻者可 无症状，或亚临床经过，病情严重者则可表现为心源性休克、 急性充血性心力衰竭、严重心律失常，甚至猝死。典型病例 在心脏症状由现前数天或 2周内有发热、头痛、咳嗽、咽痛 等呼吸道感染或恶心、呕吐、腹泻等肠道

2、感染前驱期症状， 继之由现心脏受累症状。 主要症状多样，包括中等程度发热、 精神萎靡、疲乏无力、面色苍白、心悸、头晕、腹痛、食欲 缺乏、恶心、呕吐、烦躁不安、意识障碍、抽搐、呼吸急促、 发组等，以消化道症状、神经系统症状或呼吸系统症状表现 为主时易被误诊。2 .体征体格检查可发现心界正常或扩大，心尖区第一心 音低钝、心动过速、心动过缓、奔马律、心律失常，肝脾大， 血压下降，脉搏细弱，呼吸急促和发组。N0.2 （二）辅助检查1 .心肌损害的生化指标血清肌钙蛋白（cTnT、cTnl）是诊断心肌损伤的高敏感性、 高特异性指标，一般在发病后2 4小时开始升高，维持 23周降至正常，少数可持续 23 个

3、月。磷酸激酶（CPK）在早期多有增高，以来自心肌的同 工酶（CK-MB ）为主，血清乳酸脱氢酶（SLDH ）同工酶增 高在心肌炎早期诊断有提示意义。2 .心电图可表现为任何一种类型的心律失常，主要由异 位自律性增高和（或）传导阻滞引起，如期前收缩、心动过 速、扑动、颤动、室内传导阻滞、窦房结功能障碍、房室传 导阻滞；心肌损害的表现主要为 ST-T段变化，如ST段压低， T波低平、双相、倒置，范围可波及所有导联，ST-T段变化可随病情的加重或减轻而演变，随着病情好转逐渐恢复正 常。3 .超声心动图轻症者可完全正常，部分病例可见左心室 扩大，局部室壁收缩活动减弱、消失或不协调，多位于室间 隔及心尖

4、部，甚至可并发室壁瘤，左心室射血分数和短轴缩 短率下降，少数患者可由现室壁弥漫性增厚或局限性乳头 肌、室间隔肥厚、左心房肥大、心包少量积液。4 . X线检查轻症者可无明显异常，重症患者可有心脏扩 大征象，表现为心影增大，肺淤血、肺水肿，少数有胸腔少 量积液。5 .心脏磁共振经活检证实的心肌炎患者，T2加权心脏磁 共振可以显示在左室心外膜下和肌壁间的心肌水肿，同时进 行形态和功能评估可增加这些变化的灵敏度。6 .病毒学诊断从血液或心肌组织中提取样本进行聚合酶 链反应或病毒核酸探针原位杂交查到病毒核酸可作为莫一 型病毒存在的依据； 疾病早期可从咽拭子、 咽冲洗液、粪便、 血液中分离由病毒，但需结合

5、血清抗体测定才更有意义。7 .心肌活体组织检查仍被认为是诊断的金标准，但疑诊 为心肌炎患者中右心室心内膜心肌活检准确性往往很低，并 受到从由现临床症状到活检的时间长度、病理变异、样本错 误的影响，且患者依从性不高，应用有限。N0.3 （三）临床诊断1 .心功能不全、心源性休克或心脑综合征。2 .心脏扩大X线、超声心动图检查具有表现之一。3 .心电图改变：以 R波为主的2个或2个以上主要导联 （I、n、aVF、V5）的ST-T段改变持续4天以上伴动态 变化，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右或左束支阻 滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室 结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。4 . CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnl或cTnT）阳性。N0.4 （四）病原学诊断1.确诊依据自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。(1)分离到病毒。(2)用病毒核酸探针查到病毒核酸。(3)特异性病毒抗体阳性。2.参考依据有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由 病毒引起。(1