充血性心力衰竭

1、充血性心力衰竭充血性心力衰竭【诊断依据】(一)慢性心力衰竭1 .左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。(1)左心室衰竭有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏 病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、肾炎及甲状腺功能亢 进、甲状腺功能低下、贫血、脚气病、动静脉痿等病史。左 心房衰竭由严重二尖瓣狭窄所致。(2)常因感染、过度劳累、血压增高、心律失常、血电解 质紊乱、洋地黄过量或不足、妊娠、心肌缺血、容量负荷过 重等透发。(3)劳力性或阵发性呼吸困难，后者多在夜间由现，严重 者呈端坐呼吸、咳嗽及咳粉红色泡沫样痰。(4)双肺或双肺底由现湿罗音及哮鸣音；心脏扩大，心率 快，心尖区舒张期奔马律，交替脉等。(5) X

2、线检查见心影增大、肺淤血、叶间裂增粗等。(6)肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压均不同程度增高。2 .右心衰竭(1)多由左心衰竭引起，单纯右心衰竭多由急性或慢性肺 源性心脏病所致。(2)右上腹痛、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿等。（3）发纲，颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下 肢水肿。重者可有胸水、腹水、全身水肿，心脏扩大，剑突 下心脏搏动，三尖瓣区可有舒张期奔马律及相对性三尖瓣关 闭不全所致的收缩期杂音。（4） X线检查见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动； 如为单纯性右心衰竭，则肺野较清晰。（5）静脉压增高，血流动力学监测示中心静脉压、右房压 增高，肺源性心脏病病人肺动脉压增高，未合并左心

3、衰竭时，肺毛细血管楔压多正常。3,全心衰竭，左、右心衰竭同时存在。按心脏功能情况，可分 4级（纽约心脏病学会，即 NYHA 分级）：I级：有心脏病的客观证据，但一切体力活动不受 限，无呼吸困难、心悸、浮肿等症状；n级：能胜任一般日 常活动，无异常感觉，但稍重体力活动即有心悸、气促等症 状（即心力衰竭I度）；田级：日常活动即有症状，但休息 时无任何不适（即心力衰竭n度）；IV级：任何活动均可引起明显症状，甚至卧床休息仍有症状（即心力衰竭田度）。（二）急性左心衰竭（急性肺水肿）1 .常见病因有急性心肌梗死、高血压性心脏病、急性肾小 球肾炎或急性乳头肌功能不全，输液过多或过快，急性心包 填塞及严重室

4、性心律失常等。2 .突发重度呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁、紫纲、 阵发性咳嗽伴哮鸣音，常咳大量白色或粉红色泡沫痰。3 .双肺满布湿罗音及哮鸣音，心率快，心尖部有舒张期奔 马律，严重者可有心源性休克及阿-斯综合征。4 . X线检查见全肺血管模糊，肺门增宽呈蝶翼状或大片云 雾样阴影，其间可见增粗、增多、边缘模糊血管影。（三）左室舒张功能不全性心力衰竭（原发性）1 .年轻人或有高血压性心脏病、肥厚型心肌病或冠心病等 病人，无引起急性左室收缩功能不全的因素存在，生现左心 衰竭症状时，提示舒张功能不全。2 .有左心衰竭症状，体检无左室扩大，X线检查示肺淤血，但无心脏扩大等，提示舒张功能不全。3 .

5、超声心动图示左心室大小正常（ 3550mm）,室壁厚度 正常或肥厚（ 12mm ,短轴缩短率正常或相对增高 （ 25%）, 左心室充盈速率减慢，快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血流比值，即E/AA1, EF斜率降低。4 .有条件者可行心导管、心室造影或放射性同位素平衡法 心血池扫描等检查。5 .排除心瓣膜病变及医源性容量负荷过重及右心疾病。【检查】1 .血钾，血镁，血气分析。2 .心电图、动态心电图检查，超声心动图检查，病情危重者应床旁X线照片。3 .血流动力学监测：肺毛细血管楔压（ PCWP）、肺动脉压 （PAP） 和中心静脉压（CVP）测定。4 .有条件者可行平衡法核素心血池扫描。5 .必要

6、时行血循环时间测定。6 .心电、血压监测及 24 h由入量记录。【治疗】（一）慢性充血性心力衰竭1 .病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制 感染。2 .非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便 通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。3 .药物治疗（1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合 用药。利尿剂常用氢氯曝嗪（双氢克尿曝）25mg, 12/d,或味塞米（速尿）20mg , 12/d;洋地黄类药选用地高辛 （狄 戈辛）0.25mg, 1/d,合并肾功能不全者可用 0.125mg, 1/d, 必要时临时加用毛花茶丙 （西地兰）0.20.4mg稀释后静注； 血管扩张剂

7、选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg, 3/d,哌嚏嗪（脉宁平）15mg, 3/d,必要时静脉用硝酸甘油、酚妥 拉明（立其丁）、硝普钠等。（2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素 转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.550mg, 3/d,依那普利（悦宁定）520mg, 1/d,肾功能不全者可用贝那 普利（洛汀新）10mg, 1/d,或福辛普利钠（蒙诺）10mg,1/d,不能耐受者可改用血管紧张素n受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50 100mg, 1/d。（3）如上述药物无效，可加用非糖茶类正性肌力药物，如 多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。（4）偌药遗柚图粒涸

8、诔混值难蜻蓑啤16.丁？君袄？蚣林瘟频幕？ n希？皈u诵穆嗜云？欤？俅仓（19）锤纳撇幌灾 ？?稍谄厦花邺 煜录佑眯K亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或 阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg,病情无恶化者渐增 至 12.525mg, 23/d。（5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替陡（度冷丁）等。（6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。（7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.52.0g, 1 3/d。（8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植 等。（二）急性左心衰竭1 .病因、

9、诱因的治疗同上。2 .吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。3 .调整体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。4 .如无禁忌，可用吗啡 35mg或度冷丁 50mg,静注或皮 下注射。5 .洋地黄制剂，常用西地兰 0.4mg稀释后静注，0.51h内 病情无好转者，可重复 0.10.4mg。6 .利尿剂，首选速尿 2040mg,静注，必要时重复。7 .血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。常用硝普钠，开始1520霸/min开始，每510min增加5霸/min , 以尽量降低左室舒张末压而能维持动脉收缩压在13.314.7kPa(100110mmHg)为宜；硝酸甘油开始 510霸/min, 维持量在2050霸/min;酚妥拉明从100霸/min开始，每 1015min 增加 100 霸/min。8 .氨茶碱0.25g稀释后静注或静滴。9 .必要时使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺210霸/(kg.