呼吸系统常见急危重症-大连开发区医院高治庆ppt课件

1、呼吸系统常见急危重症呼吸系统疾病常见病症咳嗽咳嗽 发作性干咳发作性干咳-咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘 年年咳嗽，冬季加重年年咳嗽，冬季加重-慢支慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎急性喉、气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌肺癌累及气道累及气道咳痰咳痰 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染 大量黄脓痰大量黄脓痰-肺脓肿或支扩肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰-肺炎克雷肺炎克雷伯菌感染伯菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-肺水肿肺水肿 咖啡样痰咖啡样痰-肺阿米巴病肺阿米巴病 痰量减少，体温升高痰量减少，体温升高-支气支气

2、管引流不畅管引流不畅 脓痰有恶臭脓痰有恶臭-厌氧菌感染厌氧菌感染咯血咯血痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见病症的常见病症呼吸困难呼吸困难反复发作性呼吸困难反复发作性呼吸困难-支气管哮支气管哮喘喘夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-急性左心急性左心衰衰慢性进展性气促慢性进展性气促-慢阻肺慢阻肺急性气促伴胸痛急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积气胸、胸腔积液、肺炎液、肺炎吸气性喘鸣音吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞异物引起上气道阻塞胸痛胸痛 出现胸痛阐明胸膜受累，咳嗽、深出现胸痛阐明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧吸气加剧 应留意与非呼吸道疾

3、病引起的胸痛应留意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 留意与肋软骨炎、肋神经炎区别留意与肋软骨炎、肋神经炎区别 支气管哮喘bronchial asthmav支气管哮喘是由多种细胞如嗜酸性粒细胞、支气管哮喘是由多种细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎上皮细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反响性症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反响性的添加，并引起反复发作性的喘息、气急、的添加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等

4、病症，常在夜间和或清晨胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解v哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说v 老观念老观念-痉挛学说痉挛学说 反复解痉治疗反复解痉治疗v 新进展新进展-炎症学说炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制缓解期：长期抗炎治疗，控制发作发作急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑添加炎症细胞数量添加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气

5、道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反响性气道高反响性降低气道可逆性降低气道可逆性病症病症哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖添加细胞外基质添加细胞外基质一、病症一、病症 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和常在夜间和( (或或) )清晨发作、加剧清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后好像常人可自行或经治疗缓解，缓解后好像常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现临床表现 体征体征 广泛呼气性哮鸣音广泛呼气性哮鸣音 呼气音延伸呼气音延伸 轻度或非常严重时可不出现轻度或非常严重时可不出现1 1、血液检查、血液检查

6、2 2、痰液检查、痰液检查3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、PEFPEF均减少，缓解期可恢复均减少，缓解期可恢复正常正常 支气管激发实验：气道反响性支气管激发实验：气道反响性 支气管舒张实验：气道可逆性支气管舒张实验：气道可逆性 呼气峰流速及其变异率测定：气道通气功能变化呼气峰流速及其变异率测定：气道通气功能变化实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查 4 4、动脉血气分析：、动脉血气分析： 5 5、胸部、胸部X X线检查线检查 6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽

7、，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延伸 3.上述病症可经治疗或自行缓解 4.病症不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有以下三项中的一项阳性1支气管激发实验或运动实验阳性；2支气管舒张实验阳性；3呼气流量峰值PEF日内变异率或昼夜动摇率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断规范诊断规范表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神形状出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉运用2激动剂后PEF估计值PaO2吸空气PaCO2SaO2吸空气PH步

8、行、上楼时可平卧延续成句可有焦虑尚安静常无轻度添加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有添加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休憩时端坐呼吸单字常有焦虑、焦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或认识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规那么无，提示呼吸肌疲劳降低 容易误诊的疾病容易误诊的疾病 哮喘哮喘 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎喘息型支气管炎 毛细支气管炎毛细支气管炎 肺炎肺炎 喉炎喉炎 COPDCOPD 气胸、纵膈气肿、肺

9、不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症并发症一、心源性哮喘一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌三、支气管肺癌四、变态反响性肺浸润四、变态反响性肺浸润鉴别诊断鉴别诊断 急性发作期治疗急性发作期治疗 目的目的尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作预防进一步恶化或再次发作 防止并发症防止并发症 重度至危重度重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/

10、d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量病情缓解改为口服激素，逐渐减量 继续雾化吸入继续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进展机械通气病情恶化缺氧不能纠正，进展机械通气 呼吸衰竭呼吸衰竭Respiratory FailureRespiratory Failure 各种缘由引起的肺通气和或换气功能严重各种缘由引起的肺通气和或换气功能严重妨碍，以致于不能进展有效的气体交换，导致缺氧妨碍，以致于不能进展有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理伴或

11、不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征功能和代谢紊乱的临床综合征 客观目的：海平面大气压下、静息形状、呼吸空客观目的：海平面大气压下、静息形状、呼吸空气的条件下，气的条件下，PaO260mmHgPaO250mmHgPaCO250mmHg一按动脉血气分类：一按动脉血气分类： 型：型： PaO260mmHg PaO260mmHg 型：型： PaO250mmHg PaO250mmHg二按发病缓急分类：二按发病缓急分类： 急性、慢性急性、慢性三按病变部位分类：三按病变部位分类： 中枢性、周围性中枢性、周围性分 类一气道阻塞性疾病一气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物

12、气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气缺乏、气体分布不均匀通气缺乏、气体分布不均匀 PaO2 PaO2 PaCO2PaCO2病 因二肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS acult respiratory distress syndrome 肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2三肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2四胸廓病变四胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤气胸、胸腔积液、外伤 通气减少通气减少 PaO2PaO2五神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患五神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等脑血

13、管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼呼吸中枢抑制、呼吸动力下降吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气缺乏通气缺乏 PaO2PaO2PaO2间接作用间接作用 +PaO260mmhg颈颈A体、主体、主A体体 化感器化感器 +呼吸中枢呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规那么中枢性呼吸浅慢、不规那么中枢性呼吸呼吸直接作用直接作用 PaO230mmhg普通缺氧，间接作用直接作用普通缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用缺氧对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响PaCO2直接和间接作用于呼吸中枢直接和间接作用于呼吸中枢 + +呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、

14、不规那么中枢呼吸浅慢、不规那么中枢性呼吸性呼吸过高过高(PaCO280mmHg)轻度轻度PaCO2PaCO2升高对呼吸的影响升高对呼吸的影响 原那么： 坚持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗根底疾病和诱发要素治治 疗疗一建立通畅的气道一建立通畅的气道通畅气道去除分泌物解痉气管插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素原那么：保证原那么：保证PaO260mmHgPaO260mmHg或或SaO290%SaO290%的前提下，的前提下，尽量减少吸氧浓度尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧高浓度吸氧 给氧浓度给氧浓度 50% 50%低浓度吸氧低浓度

15、吸氧 给氧浓度给氧浓度 35% 30%30%，FiO250%FiO250%，不能纠正不能纠正缘由：缘由：a.a.中枢化学感受器对中枢化学感受器对CO2CO2反响减低，靠低氧对颈反响减低，靠低氧对颈动脉窦自动脉体的刺激动脉窦自动脉体的刺激b.b.高浓度高浓度O2 SaO2O2 SaO2正常正常 肺上部血流灌注肺上部血流灌注缺乏缺乏VD/VTVD/VT相对肺泡通气相对肺泡通气氧离曲线氧离曲线吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦系从陡直到平坦2 2、型呼衰：型呼衰： 通气功能妨碍通气功能妨碍 原那么：低浓度给氧原那么：低浓度给氧1、合理运用呼

16、吸兴奋剂、合理运用呼吸兴奋剂 呼吸频率呼吸频率 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 呼吸中枢呼吸中枢 潮气量潮气量 氧耗量，氧耗量，CO2生成生成2、机械通气、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰神清，轻中度呼衰无创鼻面罩无创鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷病情重不能配合，昏迷人工气道人工气道 c. 需长期机械通气需长期机械通气气管切开气管切开 三添加通气量、减少三添加通气量、减少CO2CO2潴留潴留1 1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱治疗：改善通气，不宜补碱2 2、呼酸、呼酸+ +代酸代酸 低低O2 O2 血容量缺乏血容量缺乏 乳酸产生乳酸产生 肾功能损

17、害肾功能损害 酸性代谢产物排泄酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱改善通气量，适量补碱pH7.25pH7.253 3、呼酸、呼酸+ +代碱代碱 医源性为多：医源性为多：CO2CO2排出过快、补碱、利尿排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-HCO3-四纠正酸碱失衡和电解质紊乱四纠正酸碱失衡和电解质紊乱五抗感染五抗感染 感染：感染： 呼衰，慢阻肺肺呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效治疗：引流通畅，广谱高效抗生素抗生素六合并症治疗六合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消肺心病，右心功能不全，消化道出血，休

18、克，多器化道出血，休克，多器 官功能官功能衰竭衰竭七营养支持七营养支持 呼吸功能呼吸功能，摄入缺乏，发，摄入缺乏，发热热痰 阻肺梗死肺梗死 PTE PTE 为肺栓塞的最常见类型为肺栓塞的最常见类型 肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死阻或中断而发生坏死 PE PE ：各种栓子阻塞肺动脉为其发病缘由的一组疾病或：各种栓子阻塞肺动脉为其发病缘由的一组疾病或临床综合征，包括临床综合征，包括PTEPTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等塞等 DVTDVT与与PTEPTE为同一种疾病在不同部位、不同阶

19、段的表现，为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症二者合称静脉血栓栓塞症VTEVTEPTEPTE的常见临床表现的常见临床表现 呼吸困难呼吸困难 80-90%80-90% 胸痛胸痛 59.9 %59.9 % 心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 40-70%40-70% 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4-12%4-12% 咳嗽咳嗽 20-37% 20-37% 咯血咯血 11-30% 11-30% 心悸心悸 10-18%10-18% 晕厥晕厥 11-20%11-20% 惊慌、濒死感惊慌、濒死感 55%55%n心动过速心动过速 30-40%30-40%n发绀发绀 11-16%11-16%n发热

20、发热 43%43%n颈静脉充盈颈静脉充盈 12%12%n湿啰音湿啰音 18-51%18-51%n哮鸣音哮鸣音 5%5%n三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音 7.8%7.8%nP2P2亢进亢进 23%23%n胸腔积液胸腔积液 24-30%24-30%v动脉血气分析动脉血气分析v常表现为低氧血症常表现为低氧血症, , 但超越但超越20%20%患患者者PaO2PaO2正常。低碳酸血症正常。低碳酸血症, ,肺泡动肺泡动脉血氧分压差增大，但脉血氧分压差增大，但15%-20%15%-20%已已确诊的确诊的PTEPTE其肺泡动脉氧分压差正其肺泡动脉氧分压差正常常v心电图心电图v表现为右心室负荷过重表现为右心室负荷过重

21、SQTSQT征，征，V1V1一一V3V3导联导联T T波波倒置，右束支阻滞，但这种改倒置，右束支阻滞，但这种改动通常与严重的动通常与严重的PTEPTE相关联相关联肺性肺性P波、波、SSS、SQT是诊断是诊断APE的特异性目的，但是敏感性低。的特异性目的，但是敏感性低。78%的的APE患者患者和和V1同时出现负性同时出现负性T波，仅波，仅3%的的NSTE-ACS患者患者和和V1同时出现负同时出现负性性T波。波。p0.01 郭宗生等郭宗生等.急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性负性T波的比较波的比较. .20212811,952-954 胸部胸部X X线平片

22、线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。最多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于膈肌抬高，存在于15%-45%15%-45%的患者的患者中。中。 血浆血浆D-D-二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer) D-D-二聚体对二聚体对PTEPTE诊断的敏感性达诊断的敏感性达92%92%100%,100%,但其特异性仅为但其特异性仅为40%40%43%43%左右。左右。 D-D-二聚体对急性二聚体对急性PTEPTE有较大的排除有较大的排除诊断价值诊断价值, ,假设其含量低于假设其含量低于500g/L,500g/L,可根本除外急性可

23、根本除外急性PTEPTE。n超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查n核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描+ +核素静脉造影核素静脉造影n螺旋螺旋/ /电子束电子束CTPACTPAn肺动脉造影肺动脉造影PAAPAA急诊处置：急诊处置： 右心功能不全右心功能不全, ,心排血量下降心排血量下降, ,但血压尚正常的患者但血压尚正常的患者, ,可予多可予多巴酚丁胺和多巴胺巴酚丁胺和多巴胺; ;假设血压下降假设血压下降, ,可增大剂量或可增大剂量或运用间羟胺、肾上腺素等运用间羟胺、肾上腺素等; ;液体负荷疗法需谨慎液体负荷疗法需谨慎, ,普通所普通所予负荷量限于予负荷量限于500m

24、l500ml之内之内; ;监控的氧气治疗对缺氧的监控的氧气治疗对缺氧的PTEPTE患者有益。患者有益。溶栓治疗溶栓治疗顺应症顺应症急性宏大肺栓塞合并有休克或低血急性宏大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非有绝对忌讳证活动性压时，除非有绝对忌讳证活动性内出血或近期自发性颅内出血均内出血或近期自发性颅内出血均应给予溶栓治疗。应给予溶栓治疗。次大面积次大面积PTEPTE，假设无忌讳证可以进，假设无忌讳证可以进展溶栓。展溶栓。时间窗时间窗溶栓的时间窗普通定为溶栓的时间窗普通定为1414天以内。天以内。溶栓方案溶栓方案尿激酶：负荷量尿激酶：负荷量4400IU/kg4400IU/kg，静注，静注1010分钟，随后以分钟，随后以2200IU/(kgh)2200IU/(kgh)继续继续静滴静滴1212小时；另可思索小时；另可思索2 2小时溶栓方小时溶栓方案案 20000IU/kg 20000IU/kg，继续静滴，继续静滴2 2小时。小时。链激酶：负荷量链激酶：负荷量250000IU250000IU，静注，静注3030分分钟钟, ,随后以随后以100000IU/h100000IU/h继续静滴继续静滴2424小小时。用药前需肌注苯海拉明或地塞时。用药前需肌注苯海拉明或地塞米松米松, ,以防过敏。以防过敏。rtP