冠状动脉介入性诊断及治疗实用教案

1、第1页/共20页第一页，共21页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术冠状动脉造影术（coronary arterial angiography , CAG）可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳(zu ji)治疗方案，是诊断冠心病最可靠的办法。第2页/共20页第二页，共21页。评定冠状动脉狭窄的程度一般用评定冠状动脉狭窄的程度一般用TIMITIMI（心肌梗死溶栓实验）实验所提出（心肌梗死溶栓实验）实验所提出的分级标准的分级标准0 0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流级：造影剂部分通过级：造影剂部分通过(tn

2、ggu)(tnggu)，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影缓慢，造影剂消除也慢级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影缓慢，造影剂消除也慢级：冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉级：冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流血流第3页/共20页第三页，共21页。 方法：用特型的心导管经肱动脉、肱动脉、或桡动脉送到主动脉根部，分别插方法：用特型的心导管经肱动脉、肱动脉、或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左右冠状动脉口，注入入左右冠状动脉口，注入(zh r)造影剂使冠状动脉及其主要分支显影。造影剂使冠状

3、动脉及其主要分支显影。第4页/共20页第四页，共21页。适应症适应症1.对药物治疗中心绞痛仍然较重者，明确动脉病变情况以及考虑对药物治疗中心绞痛仍然较重者，明确动脉病变情况以及考虑(kol)介入介入性治疗或旁路移植手术。性治疗或旁路移植手术。2.胸痛似心绞痛而不能确诊患者胸痛似心绞痛而不能确诊患者3.中老年病人心脏增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创性检查未能中老年病人心脏增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创性检查未能确诊者确诊者第5页/共20页第五页，共21页。二，经皮冠状动脉介入二，经皮冠状动脉介入(jir)治疗治疗 经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入(jir)(jir)治疗（治

4、疗（percutaneous coronary percutaneous coronary intervention, PCI)intervention, PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉，从而改是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）、经皮冠）、经皮冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术，统称为冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术，统称为冠状动脉介入状动脉介入(jir)(jir)治疗。治疗。第6页/共20页

5、第六页，共21页。1.1.方法：方法：2.2.PTCAPTCA是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗最基本的手段。状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗最基本的手段。3.3.冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架置入病变的冠状动冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架置入病变的冠状动脉内，支撑其管壁脉内，支撑其管壁(un b)(un b)，一保持管腔内血流通畅。是在，一保持管腔内血流通畅。是在PTCAPTCA基础上基础

6、上发展而来的，目的是为了防止和减少发展而来的，目的是为了防止和减少PTCAPTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，以保证血流通畅。以保证血流通畅。第7页/共20页第七页，共21页。第8页/共20页第八页，共21页。稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人。的存活心肌的病人。有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据，狭窄病变显著，病变血管有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人。供应中到大面积存

7、活心肌的病人。介入治疗后心绞痛复发，官腔介入治疗后心绞痛复发，官腔(gunqing)再狭窄的病人再狭窄的病人急性心肌梗死急性心肌梗死适应症适应症第9页/共20页第九页，共21页。病例病例(bngl)分析分析 心内二科心内二科 10 10床床 杨翠华杨翠华 住院号：住院号：20140319782014031978 患者患者(hunzh)(hunzh)因反复胸闷心慌一月，晕厥一次于因反复胸闷心慌一月，晕厥一次于1010月月2121日日入院入院 心电图提示：窦性心律心电图提示：窦性心律 彩超显示：左室舒张功能减退彩超显示：左室舒张功能减退 入院诊断：冠心病入院诊断：冠心病 晕厥待查晕厥待查 诊疗计划

8、：诊疗计划：1 1，给予扩张血管改善心肌供血，给予扩张血管改善心肌供血 2 2，给予心电监护、心脏超声、胸片、，给予心电监护、心脏超声、胸片、 生化分析等检查生化分析等检查 择期进行择期进行CAGCAG检查检查 患者患者(hunzh)10(hunzh)10月月2121日于导管室行日于导管室行CAGCAG术术第10页/共20页第十页，共21页。术前护理术前护理(hl) （1 1）术前指导：向病人说明介入治疗的必要性、安全性、）术前指导：向病人说明介入治疗的必要性、安全性、简单过程及手术成功后的获益等，帮助病人保持稳定的情简单过程及手术成功后的获益等，帮助病人保持稳定的情绪，增强信心。进行呼吸、闭

9、气、咳嗽训练以便于术中顺绪，增强信心。进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便于术中顺利配合手术。进行床上排尿、排便训练，避免术后因卧位利配合手术。进行床上排尿、排便训练，避免术后因卧位不习惯而引起排便困难。不习惯而引起排便困难。 （2 2）术前口服抗血小板聚集的药物：）术前口服抗血小板聚集的药物： 择期择期PTCAPTCA者术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林片和氯吡者术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林片和氯吡格雷格雷 直接直接PTCAPTCA者尽早顿服肠溶阿司匹林片者尽早顿服肠溶阿司匹林片300mg300mg和氯吡格雷和氯吡格雷300mg300mg。 （3 3）拟行桡动脉穿刺）拟行桡动脉穿刺(chunc)(ch

10、unc)者，术前行者，术前行 Allan Allan试验：试验：即同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白即同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如时松开尺侧，如10s10s内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗。留置静脉套管针，应避免在术好，可行桡动脉介入治疗。留置静脉套管针，应避免在术侧上肢。侧上肢。第11页/共20页第十一页，共21页。术中配合术中配合(pih)1.告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，应立即通知医生。球囊扩张时可有胸闷心绞痛发作的症状，应告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，应立即通知医生。球囊扩

11、张时可有胸闷心绞痛发作的症状，应做好安慰解释工作，并给予相应处置。做好安慰解释工作，并给予相应处置。2.重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能(knng)出现再灌注心律失常时的心电图及血压出现再灌注心律失常时的心电图及血压的变化，发现异常，及时报告医生并采取有效措施。的变化，发现异常，及时报告医生并采取有效措施。第12页/共20页第十二页，共21页。术后护理术后护理(hl)1.1.桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管，局部按压彻底止血后加压包扎。桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管，局部按压彻底止血后加压包扎。2.2.心电血压监护心电血压监护24h24h。

12、心电监护应严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等。心电监护应严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。对血压不稳定者应每急性期并发症。对血压不稳定者应每15-3015-30分钟测量血压一次，直至血压稳定后分钟测量血压一次，直至血压稳定后改为改为q1hq1h3.3.即可做即可做1212导联心电图，与术前对比，有症状时再复查。导联心电图，与术前对比，有症状时再复查。4.4.桡动脉穿刺者不强调严格卧床休息，但仍需注意病情观察。桡动脉穿刺者不强调严格卧床休息，但仍需注意病情观察。5.5.术后鼓励病人多饮水，以增加造影剂的排泄；指导病人合理饮食术后鼓励病人多饮水，以增加造影剂的排泄；指

13、导病人合理饮食(ynsh)(ynsh)，少食多餐，避免过饱；保持大便通畅；少食多餐，避免过饱；保持大便通畅；第13页/共20页第十三页，共21页。护理(hl)诊断 1，疼痛；与穿刺有关(yugun) 1，活动能力改变；与术后要求卧床休息有关(yugun) 2，有出血的可能 3，潜在并发症；尿潴留，低血压第14页/共20页第十四页，共21页。术后负性效应术后负性效应(xioyng)的的观察与护理观察与护理第15页/共20页第十五页，共21页。1 1， 腰酸，腹胀：多数由于术后要求平卧、术侧肢腰酸，腹胀：多数由于术后要求平卧、术侧肢体伸直制动体味所致。应告诉病人起床活动后腰酸体伸直制动体味所致。应

14、告诉病人起床活动后腰酸与腹胀自然会消失，可适当活动另一侧肢体，严重与腹胀自然会消失，可适当活动另一侧肢体，严重者可适当帮助热敷、按摩者可适当帮助热敷、按摩(nm)(nm)腰背部以减轻症腰背部以减轻症状。状。2 2，穿刺血管损伤并发症：包括穿刺血管（包括动静，穿刺血管损伤并发症：包括穿刺血管（包括动静脉）损伤产生夹层、血栓形成和栓塞，以及穿刺动脉）损伤产生夹层、血栓形成和栓塞，以及穿刺动脉局部压迫不当产生的出血、血肿、假性动脉瘤和脉局部压迫不当产生的出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等并发症。动静脉瘘等并发症。 采取正确压迫方式（压迫动脉不压迫静脉）采取正确压迫方式（压迫动脉不压迫静脉）后嘱病人右

15、腕制动，之一观察穿刺区加压包扎是否后嘱病人右腕制动，之一观察穿刺区加压包扎是否有效，松紧度是否得当，检测桡动脉搏动情况，必有效，松紧度是否得当，检测桡动脉搏动情况，必要时予以重新包扎并适当延长肢体制动时间。要时予以重新包扎并适当延长肢体制动时间。 腹膜后出血或血肿常变现为低血压、贫血貌、腹膜后出血或血肿常变现为低血压、贫血貌、血细胞比容降低血细胞比容降低5%5%，腹股沟区疼痛、张力高、和压，腹股沟区疼痛、张力高、和压痛等，一旦诊断应立即输血和和压迫止血等处理，痛等，一旦诊断应立即输血和和压迫止血等处理，必要时行外科修补止血，否则可因失血性休克而死必要时行外科修补止血，否则可因失血性休克而死亡。

16、亡。 第16页/共20页第十六页，共21页。 穿刺动脉血栓形成或栓塞可引起动脉闭塞产生穿刺动脉血栓形成或栓塞可引起动脉闭塞产生(chnshng)(chnshng)肢体缺血，术后应注意观察双下肢动肢体缺血，术后应注意观察双下肢动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉的改变，下床活脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉的改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行等，发现异常及时通知医生；动后肢体有无疼痛或跛行等，发现异常及时通知医生；穿刺静脉血栓形成形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，穿刺静脉血栓形成形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，术后应注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难、咯血术后应注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难、咯血或

17、胸痛，需积极配合给予抗凝或溶栓治疗。若术后动或胸痛，需积极配合给予抗凝或溶栓治疗。若术后动脉止血压迫和包扎过紧，可使动静脉血流回流受阻而脉止血压迫和包扎过紧，可使动静脉血流回流受阻而形成血栓。形成血栓。 对于局部血肿及淤血者，出血停止后可用对于局部血肿及淤血者，出血停止后可用50%50%的硫的硫酸镁湿热敷或理疗，以促进血肿及淤血的消散和吸收。酸镁湿热敷或理疗，以促进血肿及淤血的消散和吸收。第17页/共20页第十七页，共21页。3.3.尿潴留：系因病人不习惯床上排尿而引起的。护理措尿潴留：系因病人不习惯床上排尿而引起的。护理措施：施： 术前训练床上排尿术前训练床上排尿 做好心理疏导，接触床上排便

18、时的紧张做好心理疏导，接触床上排便时的紧张及害及害 羞心理羞心理 以上措施均无效时可采取导尿术以上措施均无效时可采取导尿术4 4，低血压：多为拔除鞘管时伤口局部加压后引发血管迷，低血压：多为拔除鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走反射所致。备好利多卡因、阿托品、多巴胺等抢走反射所致。备好利多卡因、阿托品、多巴胺等抢救物品救物品5 5，造影剂反应：极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有，造影剂反应：极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战的感觉寒战的感觉(gnju)(gnju)，经使用地塞米松后可缓解，经使用地塞米松后可缓解，肾功能及严重过敏反应罕见，术后可口服或静脉补肾功能及严重过敏反应罕见，术后可口服或静脉补液，在术后液，在术后4-6h4-6h内使尿量达到内使尿量达到1000-2000ml