病历过程质控交流

1、病历过程质控交流病历过程质控交流玉溪市第三人民医院 张晋吉医疗活动是一种 面对无数未知领域 的 高风险高风险 服务。 病历病历 病历书写基本规范明确界定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 从深层意义上讲：病历是医生从事临床活动的客观记录，是医生诊断、治疗、病程观察能级的文字表达，反映着医疗活动的质量。 对病历的考核实质上是对医疗质量的考核！ 病历是医院最宝贵的财富之一。 拥有一个由大批高质量病历所组成的病案库和相应的检索系统，是医院的重要优势。 书写病历又是年轻医师提高自己的重要方法。 采集和书写病历是一件很看似繁琐

2、的工作。 这是一个医师学会临床思维和诊病技术的必经之路。 病历是住院医师应该最重视的书写任务，是培养锻炼医生诊治疾病的基本功最正规的方式。 从主观方面来说，是自己将采集到的情况进行综合分析，条理化，通过临床思维，做出合理的诊断，并通过书面表达进一步熟悉病情； 从客观方面来说，又是展示自己临床诊断分析能力和书面系统表达能力的机会。 DRGs付费方式改革 提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 DRGs的基础：病案首页质量 疾病编码质量现状 和 困扰 现状（一） 1.行管部门：病历质量=医疗质量； 2.患方：造假、猫腻多多； 3.鉴定/检、法机

3、构；“档案、凭据、证据、法律文书”； 4.某些人群“淘金”的“矿点”； 5.社会/媒体：行风不正，炒作焦点； 现状（二） 临床作为漏写、误写、编写。 做科研、写文章没有多少底气； 打“官司”，随处找得着败诉依据。现状现状（三）督查、监控力度强大，自赳、自检功夫不小，“惩罚”扣得人心痛，学习、研讨锣敲鼓响，“诠释”、“宏论”五花八门；收效败诉的依旧败诉、写“天书”的依旧改不到实处。医院领导-(老大难) 高度重视，医院工作重点 逐级强调 绩效考核 强调：（1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据 （4）行政指标体现 管理部门-(无力) （1）评价标准不统一，格式不规范 （2）培训教

4、育方法单一（会议式培训） （3）医务人员对病历书写要求掌握不够 （4）病历监控流程不规范 （5）配套政策不落实， 造成检查效果不理想 （6）以罚代管督查、监控力度强大，自赳 、自检功夫不小，收效败诉的依旧败诉、写“天书”的依旧改不到实处医务人员-（繁琐，累） （1）医务人员重视不够，认识不清 （2）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差 （3）医务人员对病历书写要求掌握不够负荷重、人手紧，疲于“奔命”；你说我做，你查我改；穷于应付，写完了事。医院领导 “质量是生命”、议题经常化； 落实：督/检查抓一头，确保甲级率达标。医务科（质量办公室） 查终末、查环节；罚“回修”、扣

5、奖金。 下回再查，依然老样。医护人员 负荷重、人手紧，疲于“奔命”； 你说我做，你查我改；穷于应付，写完了事。结果结果目前病历质控工作中存在的问题培训难培训难 病历书写基本规范等病历质控标准项目众多，传统培训方式往往流于形式，难以达到实际效果。检查难检查难 缺乏有效的工具检查病历质量，一份病历需要数个小时进行检查！并且检查的结果还难以统计。考核难考核难 缺乏科学客观、统一的病历质量评估依据，检查人员的检查标准不一致，考核结果难以让人信服。改进难改进难 对于检查出的病历书写问题，缺乏有效手段持续整改，并追踪改进结果。统计难统计难 缺乏高效的统计方法和工具，客观体现病历质量状况及持续改进情况。领导

6、重视 工作重点 重点建设 亲自参与 多手段，多方法管理 病案管理建设- 病历过程质量管控系统病历过程质量管控系统病历过程质量管控系统病历过程质量管控系统复杂问题简单化简单问题具体化具体问题数据化病历过程质量管控系统病历过程质量管控系统 全程监控监控 接诊诊断治疗病程观察疗效判定转归检查难考核难改进难统计难培训难实操型的病历质控培训方式信息化病历质量检查工具统一的质量评价数据模型灵活的病历质控套餐功能高效的病历质控信息统计质控标准体系病历过程质量持续改进病历质量检查录入=学习，发现不足，自觉整改。培训难，改进难培训难，改进难全员培训组织人员，面对面培训，潜入临床一线，开展训练、教化活动，帮助科室

7、质控医生掌握系统各个位点。进行进行全院病历质控点的概念培训及上全院病历质控点的概念培训及上机实操，对全院病历质控人员以及病历机实操，对全院病历质控人员以及病历书写人员，进行病历质控信息（书写人员，进行病历质控信息（3939个组个组点，点，118118个项目，个项目，425425个要素）的培训，个要素）的培训，让全院相关人员深刻理解系统中的质控让全院相关人员深刻理解系统中的质控信息的内涵，便于实操中的灵活运用。信息的内涵，便于实操中的灵活运用。实际操作实际操作- -人人操作，人人过关，通过人人操作，人人过关，通过实际录入进一步熟悉位点，发现不足，实际录入进一步熟悉位点，发现不足，自觉整改。自觉整

8、改。 系统提供的信息化病历质量检查工具，让病历检查工作更加高效便捷，熟练掌握系统后，平均10分钟可以检查一份病历。检查难检查难 考核难考核难系统紧扣病历书写基本规范，在系统中内置26个时间组点和13个行为组点， 118个项目，425个要素点；统一全院病历考核标准，公正客观考核病历。运用统一标准，统一尺度进行质控，杜绝不规范（人情化)质控。整个考核方案的设置合理，具有切实可考性，摆脱了病历考核整个考核方案的设置合理，具有切实可考性，摆脱了病历考核监控长期以来监无眼，控无点，人为因素多的被动局面。监控长期以来监无眼，控无点，人为因素多的被动局面。通过位点控制实现过程控制，实现病历生成的“过程”控制

9、，有利于过程质量的确保；经由病历实施对临床活动过程监控，让病历的真实、客观、及时、完整性落地！ 信息化的统计方式，使我们更加高效的进行病历质控信息整理、归纳和分析，用数据化的方式体现全院病历的缺陷全院病历的缺陷以及改进趋改进趋势势 。改进难改进难集中录入集中录入保证质量，摸清病历问题统计难 基于理论模型的实践经验，及数据模基于理论模型的实践经验，及数据模型的完善，当前通过信息化的手段，实型的完善，当前通过信息化的手段，实现以时间现以时间- -行为对病历质量进行管控；行为对病历质量进行管控； 在系统中录入病历质控信息，系统在系统中录入病历质控信息，系统将根据质量评价数据模型，自动评估病将根据质量评价数据模型，自动评估病历质量，并输出质控报告。历质量，并输出质控报告。具体问题数字化（一）梳理缺陷明细，搞清“状态”（二）信息手段处理“大数据”（三）发现病历问题，管理死角,逐一整改 数据说话质量反馈 病历质量改进病历质量改进 根据检查出的病历质控问题，设置持续改进方案，通过质控套餐功能，将病历质控中问题分批解决，并追踪持续改进情况。 摆数据，讲事实摆数据，讲事实 每月召开医疗质量反馈会议，分析数据，寻找原因，提出整改方案，部署实施，次月再次重点督查反馈。多角度质控病历多角度质控病历 时点监控时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签 行为监控行为监控：病历书写规范、合理