心律失常的非药物治疗进展ppt课件

1、 心律失常的非药物治疗进展 河南省人民医院心内科 赵永辉 w2020世纪，心律失常的研讨成就世纪，心律失常的研讨成就举世瞩目。以临床电生理检查举世瞩目。以临床电生理检查和经导管射频消融为突出标志，和经导管射频消融为突出标志，多种心律失常的机制得以阐明多种心律失常的机制得以阐明和确认，并获得根治，突破了和确认，并获得根治，突破了心血管内科无真正根治措施的心血管内科无真正根治措施的历史记录。历史记录。 心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展w跨入新世纪，心律失常的研讨跨入新世纪，心律失常的研讨方兴末艾，新的诊治技术不断方兴末艾，新的诊治技术

2、不断涌现，下面将近几年来在心律涌现，下面将近几年来在心律失常方面非药物治疗研讨进展失常方面非药物治疗研讨进展作简要引见。作简要引见。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w随着较简单的心律失常得以根随着较简单的心律失常得以根治，房颤重新成为研讨的热点治，房颤重新成为研讨的热点之一，是新世纪亟待攻克的领之一，是新世纪亟待攻克的领域之一。目前对房颤机制的认域之一。目前对房颤机制的认识突破了识突破了“多发小折返学说的多发小折返学说的“一言堂。其机理主要有两种一言堂。其机理主要有两种w1 1多子波心房内析返；多子波心房内析返；w2 2单源异位激动局灶性房单源异位激动局灶性房颤。颤。心房颤抖的非药物治

3、疗心房颤抖的非药物治疗w单源异位激动：单源异位激动：w 包括局灶触发包括局灶触发(focal trigger)(focal trigger)，局灶驱动局灶驱动(focal driver)(focal driver)引起的房引起的房颤，阵发房颤大部分为局灶性。当颤，阵发房颤大部分为局灶性。当房颤时间延伸房颤时间延伸(48h or 72h)(48h or 72h)时，心时，心房电生理发生重构房电生理发生重构( (电位电位不应期不应期 传导速度传导速度)，致房颤更易继续。，致房颤更易继续。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w早期电重构是离子通道顺应早期电重构是离子通道顺应心房率加快的电生理景象

4、容心房率加快的电生理景象容量逆传。量逆传。w到后期出现解剖学重构，而到后期出现解剖学重构，而演化为不易逆转的病理景象。演化为不易逆转的病理景象。 w针对房颤的不同机制，以心电针对房颤的不同机制，以心电生理证据为根据，可采用不同生理证据为根据，可采用不同方法来各个击破。方法来各个击破。w如：导管射频消融、体内心房如：导管射频消融、体内心房除颤、心房多部位起搏和心外除颤、心房多部位起搏和心外科迷宫手术等。科迷宫手术等。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w局灶触发房颤：局灶触发房颤：w采取标测房早行点状消融，采取标测房早行点状消融，可以到达根治，触发房颤的可以到达根治，触发房颤的房早大多来源于

5、肺静脉，其房早大多来源于肺静脉，其它部位还有终末嵴、房间隔、它部位还有终末嵴、房间隔、冠状窦口等，这类房早比未冠状窦口等，这类房早比未触发房颤的房早明显提早触发房颤的房早明显提早(300ms(300ms26ms)26ms)。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w局灶驱动的房颤：局灶驱动的房颤：w采用标测房速或房扑方法，行采用标测房速或房扑方法，行点或线状消融，可到达根治。点或线状消融，可到达根治。这类房颤在临床上大多表现为这类房颤在临床上大多表现为难治阵发性房颤。难治阵发性房颤。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w存在问题存在问题w消融终点很难断定，因这类房消融终点很难断定，因这类房

6、颤本身为阵发性的，故用房颤颤本身为阵发性的，故用房颤消逝来定终点不可靠。与房颤消逝来定终点不可靠。与房颤相关的房早不易断定。胜利率相关的房早不易断定。胜利率20%20%40%40%过去过去60%60%80%80%， 复发率高复发率高23%23%50%50%。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w房间传导阻滞房间传导阻滞BachmanBachman束阻滞束阻滞伴发的房颤：伴发的房颤：wECGECG特点特点w1 1P P波时限波时限120ms120msw2 2P P波切迹波切迹 双峰峰距双峰峰距40ms40msw3 3心内电图，右房到左房传导心内电图，右房到左房传导时间时间100ms100ms

7、。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w机理：机理：w左右心房电活动的不同步，左右心房电活动的不同步，致致P P波离散度增大，当有房波离散度增大，当有房早时，心房除极复极的非早时，心房除极复极的非均质性更为明显而引发房均质性更为明显而引发房颤。颤。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗临床特点：临床特点：1 1发作频繁，部分可继续；发作频繁，部分可继续； 2 2常以房扑房颤方式发作；常以房扑房颤方式发作； 3 3常并发常并发SSSSSS，提示心房的病变弥，提示心房的病变弥散散4 4药物治疗效果不佳，药物治疗效果不佳，Ia IcIa Ic类药类药甚至

8、可加重发作甚至可加重发作w双心房或多部位心房起搏是使双心房或多部位心房起搏是使病人心房电活动恢复同步化的病人心房电活动恢复同步化的起搏技术，可减轻、缓解、消起搏技术，可减轻、缓解、消除房间传导阻滞，从而消除心除房间传导阻滞，从而消除心房电活动除极与复极的离房电活动除极与复极的离散和折返。进而预防由此引发散和折返。进而预防由此引发的房颤、房扑或其它快速房性的房颤、房扑或其它快速房性心律失常。心律失常。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗需留意的二个问题：需留意的二个问题：1.1.年龄过高、心房过大、年龄过高、心房过大、P P波波过宽、过宽、P P或或f f波振幅过低提示波振幅过低提示心房纤维

9、化病变较重，不易心房纤维化病变较重，不易进展同步心房起搏治疗。进展同步心房起搏治疗。2.2.在双房同步起搏时应留意选在双房同步起搏时应留意选择具有择具有DDTADDTA功能的双腔起搏功能的双腔起搏器器elaela产品。产品。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗迷走神经性房颤迷走神经性房颤临床特点：临床特点： 1.1.男性中年多见，常为特发或弧男性中年多见，常为特发或弧立性房颤，发作渐频繁但很少立性房颤，发作渐频繁但很少演化为继续房颤。演化为继续房颤。 2.2.发作多在夜间或休憩时，很少发作多在夜间或休憩时，很少或从不发生在活动或心情激动或从不发生在活动或心情激动时。时。心房颤抖的非药物治疗

10、心房颤抖的非药物治疗w3.3.房颤发作与进食相关，尤其房颤发作与进食相关，尤其晚餐后，大多与进餐后的胃消晚餐后，大多与进餐后的胃消化期相关，少数与进餐时的吞化期相关，少数与进餐时的吞咽相关。咽相关。w4.4.房颤发作常在早晨终止，这房颤发作常在早晨终止，这时迷走神经张力时迷走神经张力交感兴奋交感兴奋。机械或药物刺激或兴奋迷走神机械或药物刺激或兴奋迷走神经可诱发房颤。经可诱发房颤。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗ECGECG特点：特点： 1.1.迷走神经张力迷走神经张力，窦率，窦率，当当到一定程度多在到一定程度多在6060次次/ /分分时，发作房颤，通常在发时，发作房颤，通常在发作前几分

11、钟或十几分钟内有频作前几分钟或十几分钟内有频发房早出现。发房早出现。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w2.2.常可见到房颤和常可见到房颤和型房扑交型房扑交替出现。替出现。w3.3.与与SSSSSS或慢快综合症不同，服或慢快综合症不同，服用很强的抗心律失常药物后用很强的抗心律失常药物后ECGECG也没有也没有SSSSSS的表现，且的表现，且SSSSSS很少很少发生房扑。发生房扑。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w治疗治疗 多数抗心律失常药物无效是多数抗心律失常药物无效是迷走神经介导性房颤的特点，迷走神经介导性房颤的特点，除胺碘酮有效率除胺碘酮有效率40%40%50%50%外，外，

12、其它药几乎无效，甚至添加房其它药几乎无效，甚至添加房颤发作。颤发作。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w心房起搏治疗迷走神经性房颤心房起搏治疗迷走神经性房颤是永久起搏器治疗的一个新顺是永久起搏器治疗的一个新顺应征。起搏方式应征。起搏方式AAIAAI，当伴有房，当伴有房室功能不全可选室功能不全可选DDDDDD。要求起搏。要求起搏频率频率70708080次次/ /分，治疗胜利率分，治疗胜利率85%85%，配合药物有更好的疗效。，配合药物有更好的疗效。心房颤抖的非药物治疗心房颤抖的非药物治疗w长短周期景象长短周期景象long-circle-long-circle-short-circle-ph

13、enomemonshort-circle-phenomemonw 或称二联律法那么或称二联律法那么w 近年降临床和电生理资料发现，近年降临床和电生理资料发现，室性恶性心律失常，猝死以及房颤室性恶性心律失常，猝死以及房颤房扑的发生与长短周期景象相关。房扑的发生与长短周期景象相关。进而有人估计一半以上的心源性猝进而有人估计一半以上的心源性猝死与该景象有关。死与该景象有关。心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展w长短周期景象指，某些期前收缩长短周期景象指，某些期前收缩房性或室性容易出如今长的心房性或室性容易出如今长的心动周期后，这些早搏较长的

14、代偿间动周期后，这些早搏较长的代偿间歇又易于下一个期前收缩出现，如歇又易于下一个期前收缩出现，如此反复。此反复。w资料阐明，某些多形室速，室颤以资料阐明，某些多形室速，室颤以及房扑、房颤的发生与此景象亲密及房扑、房颤的发生与此景象亲密相关。相关。心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展w机制仍不非常清楚，但大多学机制仍不非常清楚，但大多学者以为，长周期将引起心肌不者以为，长周期将引起心肌不应期的延伸，离散度应期的延伸，离散度，易于，易于被短周期的期前收缩诱发折返被短周期的期前收缩诱发折返性心动过速。性心动过速。心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展w 近来Herre等提出：心

15、动周期R-R间期延伸时，血液动力学也同样出现“长间歇致血压，而添加交感神经活性，后者又促进了心律失常的诱发。心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展w呵斥心电周期较长的缘由很多：呵斥心电周期较长的缘由很多：w显著窦缓、窦不齐，房颤的长显著窦缓、窦不齐，房颤的长R-RR-R间期，窦房阻滞，间期，窦房阻滞，AVBAVB、原、原发早搏引起的代偿间期等，这发早搏引起的代偿间期等，这些缘由决议了用药治疗长短周些缘由决议了用药治疗长短周期景象的难度。期景象的难度。心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展w治疗：治疗：w 近年来在治疗上采用较近年来在治疗上采用较快频率的起搏治疗来预防恶快频率

16、的起搏治疗来预防恶性室性心律失常伴发的反复性室性心律失常伴发的反复晕厥和某些房扑、房颤的发晕厥和某些房扑、房颤的发生，获得了非常好的疗效。生，获得了非常好的疗效。房性心动过速的房性心动过速的RFCARFCA术治疗术治疗w房速的病灶可分布于心房的房速的病灶可分布于心房的任何部位，以心耳出口及肺任何部位，以心耳出口及肺静脉开口附近多见。常以标静脉开口附近多见。常以标测最早激动电位测最早激动电位A A波较体表波较体表P P波提早波提早202060ms60ms作为靶点，作为靶点，胜利率胜利率505095%95%不等，随标测不等，随标测技术的提高，胜利率明显提技术的提高，胜利率明显提高。高。心房扑动心房

17、扑动I I型房扑的型房扑的RFCARFCA术治疗术治疗w对顽固对顽固I I型房扑的型房扑的RFCARFCA术，目前术，目前多采用三尖瓣环至下腔静脉或多采用三尖瓣环至下腔静脉或三尖瓣环至冠状窦口之间进展三尖瓣环至冠状窦口之间进展线性切割消融。胜利率线性切割消融。胜利率85%85%100%100%，复发率，复发率15%15%25%25%，对复，对复发者在发者在Ensite 3000 Ensite 3000 标测下，标测下，可明确电流关键部位。可明确电流关键部位。室性心律失常的非药物治疗室性心律失常的非药物治疗w频发顽固室性早搏频发顽固室性早搏w频发顽固性室性早搏指室性早频发顽固性室性早搏指室性早搏

18、频发，有时构成二联、连发搏频发，有时构成二联、连发甚至短阵室速，药物治疗效果甚至短阵室速，药物治疗效果不佳，或不能耐受药物治疗。不佳，或不能耐受药物治疗。大多来源于心室流出道。大多来源于心室流出道。室性心律失常的非药物治疗室性心律失常的非药物治疗w当室早呈当室早呈LBBBLBBB，QRSaFQRSaF直立直立时，来源于右室流出道，且多时，来源于右室流出道，且多在右室流出道的间隔部。左室在右室流出道的间隔部。左室流出道的室早呈流出道的室早呈RBBBRBBB图形，临图形，临床上大多不能发现器质性心脏床上大多不能发现器质性心脏病的证据。病的证据。室性心律失常的非药物治疗室性心律失常的非药物治疗w采用

19、成熟的导管射频消融治疗采用成熟的导管射频消融治疗来根治这类室早，恢复正常窦来根治这类室早，恢复正常窦律具有重要的临床意义，文献律具有重要的临床意义，文献报道，其胜利率高报道，其胜利率高95%95%，并发症少，复发率低。并发症少，复发率低。室性心律失常的非药物治疗室性心律失常的非药物治疗w特发室性心动过速特发室性心动过速IVTIVT 指未找到器质性心脏病证据指未找到器质性心脏病证据的室性心动过速，好发于左室间的室性心动过速，好发于左室间隔及右室流出道，大多预后好，隔及右室流出道，大多预后好，组发作时有明显的病症，药物治组发作时有明显的病症，药物治疗无效者可采用疗无效者可采用RFEARFEA术治疗

20、，胜术治疗，胜利率高利率高939397%97%，复发率低，复发率低，尤其尤其LIVTLIVT。室性心律失常的非药物治疗室性心律失常的非药物治疗w恶性室性心律失常恶性室性心律失常 指发生心脏猝死的危险指发生心脏猝死的危险性大，发作时临床上几乎都性大，发作时临床上几乎都有血液动力学和体征的表现有血液动力学和体征的表现如：晕厥、心功不全、低如：晕厥、心功不全、低血压等，包括长血压等，包括长QTQT综合征，综合征，BrugadaBrugada综合征。综合征。室性心律失常的非药物治疗室性心律失常的非药物治疗常见的有五种类型：常见的有五种类型： 1.1.心室率心室率230bpm230bpm的继续单形室速；

21、的继续单形室速；2.2.心室率逐渐加速的室速，或有蜕变为心室率逐渐加速的室速，或有蜕变为室扑、室颤趋势者；室扑、室颤趋势者；3.3.室速伴严重血液动力学妨碍；室速伴严重血液动力学妨碍；4.4.多形室速；多形室速；5.5.起始心律失常就是室扑和室颤如原起始心律失常就是室扑和室颤如原发室颤、发室颤、BrugadaBrugada综合征。综合征。室性心律失常的非药物治疗室性心律失常的非药物治疗 应首选应首选ICDICD治疗，无经济条件者，治疗，无经济条件者，可结合运用可结合运用受体阻滞剂和小剂量受体阻滞剂和小剂量胺碘酮，有慢性心衰者应在充分运胺碘酮，有慢性心衰者应在充分运用用ACEIACEI，洋地黄和

22、利尿剂的根底上，洋地黄和利尿剂的根底上服用服用阻滞剂。对阻滞剂。对1 12 23 3亦可选择亦可选择RTCARTCA术治疗，胜利率依病术治疗，胜利率依病因不同和标测程度有很大差别。因不同和标测程度有很大差别。新标测技术和消融技术临床运用新标测技术和消融技术临床运用w临床上某一疾病诊治程度的提临床上某一疾病诊治程度的提高，往往就是新技术运用的结高，往往就是新技术运用的结果。果。RFCARFCA术的问世使术的问世使IVT IVT 、AVRT AVRT 、AVNRTAVNRT、AFLAFL等在传统的等在传统的心电激动顺序标测和起搏标测心电激动顺序标测和起搏标测下就能得到根治，而且胜利率下就能得到根治

23、，而且胜利率95%95%。新标测技术和消融技术临床运用新标测技术和消融技术临床运用w目前临床上急需处理的是提高目前临床上急需处理的是提高器质性心脏病伴心动过速的诊器质性心脏病伴心动过速的诊治程度。而近来有两种新标测治程度。而近来有两种新标测技术技术CARTOCARTO和和Ensite 3000Ensite 3000的的临床运用，给这类心动过速的临床运用，给这类心动过速的根治带来了希望。根治带来了希望。新标测技术和消融技术临床运用新标测技术和消融技术临床运用wCARTOCARTO系统为电解剖标测，即不系统为电解剖标测，即不仅呈现电活动，还可呈现心脏仅呈现电活动，还可呈现心脏构造，但运用的仍是接触

24、电极构造，但运用的仍是接触电极标测，需在心律恒定下标测。标测，需在心律恒定下标测。而器质性心脏病的室速通常血而器质性心脏病的室速通常血液动力学不稳定，很难在室速液动力学不稳定，很难在室速继续发作下标测。继续发作下标测。新标测技术和消融技术临床运用新标测技术和消融技术临床运用wEnsite 3000Ensite 3000标测系统为非接触标测系统为非接触电极标测，只需单次心搏就可电极标测，只需单次心搏就可完成标测，而且呈三维等电势完成标测，而且呈三维等电势图彩色显示，可真实直观反映图彩色显示，可真实直观反映心内电极情况和心电活动情况。心内电极情况和心电活动情况。使医生能在最短时间内找到靶使医生能在

25、最短时间内找到靶点，准确度点，准确度1mm1mm。新标测技术和消融技术临床运用新标测技术和消融技术临床运用w两种新技术在临床上的运用，两种新技术在临床上的运用，加深了我们对心动过速机制的加深了我们对心动过速机制的进一步了解，尤其在器质性心进一步了解，尤其在器质性心脏病可明确观测到最早起搏点，脏病可明确观测到最早起搏点，缓解传导区，激动传导的关键缓解传导区，激动传导的关键部位、出口及传导方向。从而部位、出口及传导方向。从而给这些心动过速的根治提供了给这些心动过速的根治提供了能够。能够。新标测技术和消融技术临床运用新标测技术和消融技术临床运用w采用高强度聚焦超声为能量，采用高强度聚焦超声为能量，是新开展的无创消融技术，它是新开展的无创消融技术，它经过透声镜将超声能量聚集于经过透声镜