显微外科学习班幻灯

1、显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构 1.内膜层内膜层内皮细胞、内皮下层、内弹力层内皮细胞、内皮下层、内弹力层 2.平滑肌（动脉为主）平滑肌（动脉为主） 3.外膜（营养血管、神经末梢）外膜（营养血管、神经末梢） 微血管的机能解剖微血管的机能解剖内膜层：内膜层：内皮细胞层：内皮细胞层：组成：单层内皮细胞组成：单层内皮细胞特点：特点：1.1.此层最薄此层最薄2.2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行3.3.细胞间隙小，受刺激后细胞间隙小，受刺激后间隙增大间隙增大胶原暴露胶原暴露4.4.静脉内皮细胞表面有绒毛静脉内皮细胞

2、表面有绒毛有利于氧气吸收有利于氧气吸收内皮细胞机能：内皮细胞机能：内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥荷相同，二者相互排斥内皮细胞受损内皮细胞受损带正电荷的胶原暴露带正电荷的胶原暴露与与血小板的负电荷相吸附血小板的负电荷相吸附血栓血栓微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞机能：正常内皮细胞含有前列环素（正常内皮细胞含有前列环素（PGIPGI2 2）合成）合成酶，花生四烯酸酶，花生四烯酸PGIPGI2 2扩张血管，扩张血管，抑制血小板凝集抑制血小板凝集微血管的机能解剖微血管的机能解剖 微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞

3、机能：内皮细胞机能：内皮细胞合成、释放内皮细胞合成、释放ADPADP酶酶ADPADP分解分解抑制血小板凝集抑制血小板凝集 微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞机能：内皮细胞储存抗凝血酶第内皮细胞储存抗凝血酶第因子（体内主因子（体内主要抗凝因子）要抗凝因子） 微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞机能：内皮细胞能摄取分解血管收缩物质内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5 5羟色羟色胺、儿茶酚胺等胺、儿茶酚胺等 微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞机能：内皮细胞含血管舒张因子内皮细胞含血管舒张因子 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构内皮下层内皮下层紧贴内

4、皮细胞层，纤维蛋白具紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具有强大正电荷有强大正电荷强的血栓形成作用强的血栓形成作用 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构内弹力层：内弹力层：位置：在内层与中层之间位置：在内层与中层之间组成：薄层弹力纤维形成的膜组成：薄层弹力纤维形成的膜特点：环形，膜上有小孔特点：环形，膜上有小孔作用：维持血管弹性作用：维持血管弹性 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构中膜层：中膜层：组成：由组成：由20204040层平滑肌纤维组成层平滑肌纤维组成特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节作用：调节血管口径的大小作用：调节血管口径的大小 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构

5、外膜层：外膜层：组成：组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主神经纤维，以供应肌层为主主要功能：主要功能：维持血管弹性。维持血管弹性。 重要原则重要原则内皮细胞的损伤减少到最小程度，保内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能证其抗凝功能避免过多的剥离血管外膜避免过多的剥离血管外膜显微镜下操作的特点显微镜下操作的特点 景深小，易出现模糊 动作范围小，不断调整位置 除学者需一定时间的手与眼肌训练镜下操作训练镜下操作训练 肘、腕与手的位置肘、腕与手的位置 手的训练：器械握持与操作手的训练：器械握持与操作 操作训练：血管游离、断端处理、缝合操作训

6、练：血管游离、断端处理、缝合 眼肌的调节与训练眼肌的调节与训练显微镜的一般特点显微镜的一般特点 光亮度好，视野大光亮度好，视野大 景深好，清晰度强景深好，清晰度强 操作距离适中，易于调节操作距离适中，易于调节 放大放大6-256-25倍（倍（8-108-10倍比较常用）倍比较常用） 操作距离：操作距离：20-3020-30cmcm显微外科器械显微外科器械 血管夹血管夹 血管靠拢器血管靠拢器 显微镊子显微镊子 显微剪刀显微剪刀 显微持针器显微持针器 血管扩张器血管扩张器 平针头平针头显微外科器械显微外科器械 要求要求 体积小、纤细、轻巧体积小、纤细、轻巧 结构简单结构简单 使用方便使用方便 易于

7、清洗易于清洗 去磁去磁缝针与缝线缝针与缝线 血管口径不同，缝线不同血管口径不同，缝线不同 3 3mm mm 以上用以上用7-07-0缝线缝线 1-31-3mmmm用用9-09-0缝线缝线 1 1mmmm左右血管用左右血管用11-011-0缝线缝线显微外科缝合技术显微外科缝合技术 一般原则一般原则 解剖要清楚：血管游离长度适中，分支解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎结扎 血管应在正常部位吻合血管应在正常部位吻合 选择口径相当、相似的血管吻合选择口径相当、相似的血管吻合显微外科缝合技术显微外科缝合技术 一般原则一般原则 适当的血管张力适当的血管张力 操作要稳、准、轻、巧操作要稳、准、轻、巧 适

8、当的边距与针距适当的边距与针距 适当的外膜处理适当的外膜处理显微外科缝合技术显微外科缝合技术 一般原则一般原则 进针、出针与打结要准确、适当进针、出针与打结要准确、适当 保持适当的内膜外翻保持适当的内膜外翻 保持血管分离、缝合过程中的湿润保持血管分离、缝合过程中的湿润 防止血管的扭曲、受压防止血管的扭曲、受压血管吻合训练血管吻合训练常见的血管吻合方式常见的血管吻合方式 端端吻合端端吻合 端侧吻合端侧吻合 侧侧吻合侧侧吻合 镶嵌吻合镶嵌吻合血管吻合过程血管吻合过程以端端法为例以端端法为例 分离血管分离血管 放置血管夹放置血管夹 断端与外膜的处理断端与外膜的处理 断端冲洗断端冲洗 缝合血管缝合血管

9、血管吻合的方法血管吻合的方法 平行二定点法平行二定点法 缝合针数：缝合针数：4 4、6 6、8 8、1010、1212 4 7 4 7 3 6 5 8 12三定点法三定点法 操作特点：操作特点： 避免缝合对侧避免缝合对侧 血管旋转少血管旋转少 距离难掌握距离难掌握 1 2 3 等距四定点法等距四定点法 与平行二定点法相似与平行二定点法相似 3 4 5 1 2 7 8 6 连续缠绕缝合法连续缠绕缝合法 适用于大血管适用于大血管 漏血少漏血少 血管缝合后有不同程度的狭窄血管缝合后有不同程度的狭窄 不适合于小血管不适合于小血管口径不同的血管吻合方法口径不同的血管吻合方法 小血管剪成斜面小血管剪成斜面

10、 鱼口状鱼口状显微外科手术血管危象的处理显微外科手术血管危象的处理邯郸市第一医院邯郸市第一医院张晓军张晓军 血管危象的原因血管危象的原因 1.1.血循环量不足血循环量不足 2.2.血肿压迫血肿压迫 3.3.位置异常位置异常 4.4.机械刺激机械刺激 5.5.疼痛、寒冷刺激疼痛、寒冷刺激 6.6.药物刺激药物刺激 血管痉挛血管痉挛血栓形成血栓形成 游离组织移植的成功率游离组织移植的成功率我院显微外科平均为我院显微外科平均为9393血管危象原因：大部分为血栓血管危象原因：大部分为血栓有关文献报导，达有关文献报导，达85859595，有，有14.714.72525发生血管危象，发生血管危象，8080

11、为血管栓塞为血管栓塞如何防止血栓形成，这是提高显微外科手如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一术成功率的关键之一 血栓形成的条件血栓形成的条件 1.血管壁结构的改变血管壁结构的改变 2.血液动力学的改变血液动力学的改变 3.血液成分的改变血液成分的改变 血小板与胶元、纤维与缝线等成分接血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触触释放反应释放反应ADP、5-HE与组与组胺胺促进血小板凝集促进血小板凝集 血流动力学的改变血流动力学的改变Poiseulle公式公式 F= r4(P1-P2)/ l1.F与血管半径与血管半径4次方成正比次方成正比2.F与吻合口压力差成正比与吻合口压力差成正比3.

12、F与血管长度成反比与血管长度成反比 血流动力学的改变血流动力学的改变 对策对策1.使用口径大的血管使用口径大的血管2.避免使用高压返流的受区血管避免使用高压返流的受区血管3.减少的长度减少的长度4.避免血管的扭曲、压迫避免血管的扭曲、压迫血血 管管 危危 象象 的的 预预 防防 血管痉挛的预防血管痉挛的预防1.良好的麻醉良好的麻醉2.补足血容量补足血容量3.恒定的室温（恒定的室温（25）4.减少对血管的刺激减少对血管的刺激5.避免缩血管药物应用避免缩血管药物应用6.彻底清创冲洗炎性渗出物彻底清创冲洗炎性渗出物7.保持血管操作时的湿润保持血管操作时的湿润抗凝药物的应用抗凝药物的应用 低分子右旋糖

13、酐、阿司匹林、低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等潘生丁、肝素等 抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：分子量分子量: 为为20000-40000 作用作用:1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合白结合3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用一定的激活纤维蛋白溶解系统作用抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量提高血浆胶体渗透压

14、，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环降低周围循环阻力，改善微循环抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 作用特点：作用迅速，持续时间长作用特点：作用迅速，持续时间长 用法：低右用法：低右500ml，静滴，静滴，2次次/日，日，6-7天天停药，儿童减量停药，儿童减量 抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理肝素：肝素：强力的抗凝剂强力的抗凝剂1.为内皮细胞提供负电荷基质为内皮细胞提供负电荷基质2.为为AT-提供活化复合物提供活化复合物3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件为内皮细胞的修复提供必要的的条件4.阻断血管痉

15、挛的物质阻断血管痉挛的物质显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用肝素肝素 成分：是一种异原性粘液多糖成分：是一种异原性粘液多糖 作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用 剂量：剂量：1mgkg，成人每日在，成人每日在200mg以内，肌以内，肌肉注射一次肉注射一次50mg，每，每46小时一次小时一次 50mg或或100mg放入放入5葡萄糖溶液中稀释葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在点滴，每分钟控制在1530滴之间滴之间显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林阿斯匹

16、林 作用：作用： 1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集集 2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血血小板第四因子小板第四因子)释出，改善微循环释出，改善微循环 3.同时有退热与止痛作用同时有退热与止痛作用 用法：肠溶型，成人每日用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服，分三次口服显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林阿斯匹林 作用机制：作用机制： 用法：肠溶型，成人每日用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服，分三次口服显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用潘生丁潘生丁 机

17、理：机理：1.抑制二磷酸腺苷抑制二磷酸腺苷2.减少血小板聚集和血小板减少血小板聚集和血小板因子的释放因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用 用法：每日用法：每日34次，每次次，每次25mg，口服，口服 复方丹参：扩血管药物复方丹参：扩血管药物 应用：应用：210ml，放在，放在5葡萄糖溶液中葡萄糖溶液中作静脉点滴作静脉点滴血管危象的治疗血管危象的治疗 术后血管危象常见原因术后血管危象常见原因最早表现为血管痉挛最早表现为血管痉挛1.室温过低室温过低2.血容量不足血容量不足3.手术创伤手术创伤4.麻

18、醉不满意麻醉不满意5血管吻合口质量欠佳血管吻合口质量欠佳6血管游离时损伤或血管变异有关血管游离时损伤或血管变异有关 常用解除血管痉挛的方法常用解除血管痉挛的方法1.减少对血管的刺激减少对血管的刺激2.提高室温提高室温3.检查有无尿潴留检查有无尿潴留3.局部用温盐水纱布包裹局部用温盐水纱布包裹4.输血补充血容量输血补充血容量5.血管表面点滴血管表面点滴2利多卡因或利多卡因或6.25硫酸镁硫酸镁6.节段性液压扩张节段性液压扩张 常用解除血管痉挛的方法常用解除血管痉挛的方法以上方法应用后多数血管痉挛可以解除以上方法应用后多数血管痉挛可以解除顽固性痉挛顽固性痉挛:1.检查血管吻合口有无狭窄检查血管吻合

19、口有无狭窄2.缝合的张力是否过大缝合的张力是否过大3.血管有没有受压血管有没有受压 血管早期栓塞的处理血管早期栓塞的处理征象征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白植组织血循环暂时好转，又突然苍白有有初步血栓形成的可能初步血栓形成的可能处理处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合再重新吻合血管危象的分类血管危象的分类血管危象可分为静脉回流受阻血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足及动脉供血不足动脉供血不足（痉挛）动脉供血

20、不足（痉挛） 时间：术后时间：术后1-3天天 处理：处理：1.提高室温提高室温 2.止痛止痛 3.肌注罂素碱肌注罂素碱60mg 2030分钟缓解，若无效，应怀疑为栓分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱塞，手术探查：血管表面应用罂素碱 顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张压扩张供血不足（血栓）供血不足（血栓）原因：原因：1.血管清创不彻底血管清创不彻底 2.血管吻合质量差血管吻合质量差 3.血管张力大血管张力大 4.血肿压迫血肿压迫 5.局部感染局部感染 6.持续性痉挛持续性痉挛动脉供血不足（血栓）动脉供血不足（血栓）探查探查1.良好

21、麻醉良好麻醉2.拆除缝线，检查吻合口拆除缝线，检查吻合口3.栓塞段血管作外膜剥离，上下栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清，清创血管创血管4.取出栓子，冲洗血管腔取出栓子，冲洗血管腔5.仔细吻合血管，或血管移植仔细吻合血管，或血管移植供血不足（血栓）供血不足（血栓） 动脉以白栓为主，静脉以红栓为主动脉以白栓为主，静脉以红栓为主 吻合口附近：白栓吻合口附近：白栓混合栓混合栓 吻合口以远：红栓吻合口以远：红栓混合栓混合栓 白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附 特点：粘附力强，易向近端延伸，大段特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查血管缺损，尽早探查供血不足（血栓）

22、供血不足（血栓） 红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长离，栓尾长 取栓子：两把镊子交替取栓子取栓子：两把镊子交替取栓子 肝素生理盐水反复冲洗肝素生理盐水反复冲洗 高质量吻合血管（血管移植）高质量吻合血管（血管移植） 血管栓塞发生的时间血管栓塞发生的时间时间时间: :血栓形成均在术后血栓形成均在术后3 31010小时小时预后预后: :若时间超过若时间超过4848小时，则血栓形成范围小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成泛的血栓形成血管栓塞发生的预后血管栓塞发生的预后重新血管吻合重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向病例仍有形成血栓的倾向超过超过48小时小时 缺血时间延长缺血时间延长组织