中医汗症的症状学鉴别与论治

1、中医汗症的症状学鉴别与论治一、无汗【概念】无汗，指当汗出而汗不出者，如素问脉要精微论有"阳气有余为身热无汗，阴阳有余则无汗而寒 " 的记载。大凡正常人春夏阳气疏泄，气血趋向于表，故有汗出；秋冬阳气 匿藏，气血趋向于里，故少汗或无汗，此乃自然之势。倘或外邪入侵肌表，腠理开阖失司， 则当汗出而汗不出者，是为病态。本节所讨论的是后者。【鉴别】 常见证候 风寒表实无汗：全身无汗，恶寒发热，头痛身疼，鼻塞声重，喷嚏流涕，喉痒咳嗽，舌苔薄 白，脉象浮紧。表寒里热无汗：全身无汗，发热恶寒，肢体烦疼，鼻塞声重，烦躁口渴咽痛，咳嗽痰黄，溲 赤便秘，苔白或薄黄，脉象浮数。寒湿束表无汗：全身无汗

2、，头胀如裹，肢体沉重，骨节烦疼，畏寒微热，尤以日晡为甚，舌 苔白腻，脉浮紧或迟。鉴别分析 风寒表实无汗与表寒里热无汗：二者同为风寒表实无汗证，然风寒表实无汗纯是风寒所致， 而表寒里热无兼有里热证候。风寒表实无汗，由于风寒侵袭，束于肌表，寒为阴邪，其性凝 闭，最易伤阳，卫阳被郁，故全身无汗。 伤寒明理论 ："寒邪中经，腠理致密，津液内渗， 则无汗。 "其辩证要点是： 除无汗症外， 尚有其它风寒束表 （恶寒发热、 头痛身疼， 舌苔薄白、 脉象浮紧 ） 的临床表现。治宜辛温解表发汗，方选麻黄汤。表寒里热无汗，由于素体热盛， 或肺热内蕴，复感风寒，内热为外寒所遏，则形成外寒里热证，

3、俗称" 寒包火 " 。如重订通俗伤寒论 ："凡温病伏暑将发，适受风寒搏束者，此为外寒束内热，一名客寒包火。"亦有伤寒表邪未解，外邪已有入里化热之势者，如伤寒论辨太阳病脉证并治中："太阳中风脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，。"其辩证要点是：除了风寒束表 （无汗、恶寒发热、身疼 ）的症状以外，还兼有里热 （身烦口渴咽痛、苔薄黄 ）等征象。治宜疏散 风寒，兼清里热，方选葱豉桔梗汤，如风寒偏重者，可用大青龙汤。寒湿束表无汗：恙由汗 出当风，或久居潮湿阴冷之地，或伤于雾露之气，寒湿郁于肌表。寒主收引，湿性粘滞，阳 气被郁，腠理闭塞，故

4、汗不得出。 金匮要略痉湿暍病脉证第二 ： "病者一身尽疼，发热， 日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。"其辩证要点：无汗，兼有寒湿郁表 （头胀如裹、肢体沉重、畏寒、发热日晡加剧 ）的症状。治疗以散寒祛湿为大法，方 选麻黄杏仁薏苡甘草汤、羌活胜湿汤。无汗一症，表证、里证皆可出现，宜从寒热虚实中辨 析，不可徒用发汗，致正气妄泄，误犯虚虚之戒。【文献别录】伤寒明理论卷一： "无汗之由，又有数种，如伤寒在表，及邪行于里，或水饮内畜，与 亡阳久虚， 皆令无汗； 其伤寒无汗， 则腠理致密也； 风中于卫， 则腠理开而自汗， 寒中于荣， 则无汗， 谓腠理闭也；

5、 经所谓太阳病， 恶风无汗而喘， 脉浮繁， 无汗发热， 及不汗出而烦躁， 阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥，苦头痛鼻干不得汗，脉浮无汗而喘，与 其刚痉无汗， 是数者， 皆寒邪在表而无汗者也； 阳明病， 反无汗， 其身如虫行皮中之状， 此以久虚故也，皆阳虚而无汗者也。如是者，理之常也，又焉得异哉?"温疫论上卷： "昔人以夺血无汗，今以夺液无汗，血液虽殊，枯燥则一也。"2 战汗【概念】 战即振栗，又称寒栗、寒战。在外感热病过程中，先振栗而后旋即汗出者称战汗，为邪正相 争的表现。 战汗与 " 寒战 " 不同， "寒战 "

6、;是自觉全身发冷而振栗， 战汗是指寒战与汗出同时出 现的症状而言。【鉴别】 常见证候 太阳伤寒欲解战汗：发热，恶寒，肢节疼痛，舌苔薄白，脉浮数按之无力。若欲解，可振栗 汗出，身静，脉和病愈而安。疫留气分欲解战汗：发热甚而不恶寒，或反恶热，烦渴或欲饮 水，舌苔黄，脉洪大。若先振栗，随即全身汗出，继而脉静身凉，此为欲解病除之象。鉴别分析 太阳伤寒欲解战汗与疫留气分欲解战汗： 同属外感热病， 在病程进行中， 均可出现先振栗而 后即汗出的战汗症状，战汗之后其诸症悉解， 其病自愈。 前者为寒伤太阳肌表，故出现太阳 表证的症状 （ 恶寒、发热、无汗、脉浮 ） ，风寒之邪与正气交争郁于太阳经表，正邪交争正不

7、 胜邪故振栗；旋即正气盛邪气衰，一鼓作汗，驱邪外出，故身静脉和其表病自安，可不药而 愈。但若虽战汗而汗出不畅， 表证仍在者， 此可复发战汗而愈， 或予以调荣卫、 解肌表之剂， 可服桂枝汤。后者乃温疫之邪由表传里，疫邪稽留气分，表现有气分症状（ 高热、不恶寒、烦渴、 脉洪大等 ） ，若正气尚盛 , 亦可化战汗驱邪由肌表而出， 战汗之后脉静身凉 , 烦渴顿除， 其病自愈。若战汗之后， " 身热未除，脉近浮，此邪气拂郁于经，表未解也，当得汗解。如 未得汗，以柴胡清燥汤和之 "（ 温疫论补注 ） ；若但战不汗，四肢厥逆， "厥回汗出者生， 厥不回，汗不出者死。以正气脱，不

8、胜其邪也。 "（ 温疫论补注 ） 是疾病向恶化方面发展 的表现。 战汗一症，是正邪交争的一种临床表现，其转归不外两途，正胜邪则病自愈，邪盛正衰，正 不胜邪，其病 恶化。当战汗之时， " 不可扰动，但可温覆，扰动则战而中止" ，（温疫论补注。 ） 是临床应当注意的。【文献别录】世医得效方 伤寒遗事：" 厥阴逆至第七日， 脉得微缓微浮， 为有脾胃脉也。 故知脾气全， 不再受克，邪无所容，否极泰来，荣卫将复，水升火降，则寒热作而大汗解矣。 "3 自汗 【概念】 自汗， 是指人体不因劳累、 不因天然及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出而言。 本 症

9、首见伤寒论辨太阳病脉证并治上 ，谓之 "自汗出 " 。三因方载为： " 无问昏醒，浸 浸自出者，名曰自汗 " 。本症只讨论全身自汗，局部自汗 （ 如" 头汗 " 、"手足汗 "等 ） 及" 绝汗 " 均另立专条。【鉴别】 常见证候 营卫不和自汗：汗出恶风，周身酸楚，时寒时热，舌苔薄白，脉缓。 风湿伤表自汗：自汗断续，汗量不多，恶风畏寒，肢体重着麻木，小便短少，舌苔薄白，脉 浮缓或濡滑。热炽阳明自汗：自汗频出，汗量较多，高热面赤，烦渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大有力。 暑伤气阴自汗：自汗频繁，汗量较多，

10、烦渴引饮，胸膈痞闷，舌质红，苔黄而燥，脉洪大无 力。气虚自汗：自汗常作，动则益甚，时时畏寒，气短气促，倦怠懒言，面色（左白右光 ） 白，平时不耐风寒，极易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。阳虚自汗：自汗动则加重，形寒肢冷，纳少腹胀，喜热饮，大便溏薄，面色萎黄或淡白，舌淡苔白，脉象虚弱。鉴别分析 营卫不和自汗：由于素体表虚，卫气不固，腠理失密；再因营阴不足，易感风邪，致使阴阳 失调，开阖失司，故汗出后恶风明显，周身酸楚，时寒时热，舌苔薄白、脉缓为营卫不和之 象。治宜调和营卫，方选桂枝汤。风湿伤表自汗：多见感冒挟湿以及痹证等。正如类证治裁汗症指出：" 若失风湿相搏，时自汗出，恶风自汗 &q

11、uot; 。由于风湿之邪侵袭肌表，伤及卫阳，或素体虚弱，复感风湿外邪， 肌表受损，导致腠理时开时阖，所以自汗断续，汗量不多，恶风畏寒，脉浮缓；风湿痹阻经 络，经隧失于通畅，则出现肢体重着麻木，脉濡滑；湿邪易致三焦失畅，牓胱不利而小便短 少；舌苔薄白， 为风湿侵袭肌表而无热象。 治宜祛风胜湿， 益气固表， 方选防己黄耆汤加减。 热炽阳明自汗与暑伤气阴自汗： 二者皆为热证自汗，病机也有类似之处，但发病的季节，所 感之邪不同。前者为伤寒邪传阳明之症， 发病不拘于夏季；后者为伤暑气阴亏耗之症， 发生 于夏季。热炽阳明自汗的辩证要点是：大汗出而热仍不解，兼有高热烦渴、脉洪大有力等症，治疗宜清热泻火，白虎

12、汤 之类；暑伤气阴自汗的辩证要点是：既有暑热 （ 发热汗出 ）之征，又有气阴不足 （口渴舌红，脉虽洪而无力 ） 的症状，治宜清暑泄热，益气生津，方选王氏清暑益气汤。气虚自汗与阳虚自汗：皆为虚证自汗，但病因病机也不一样。气虚自汗，主要责之心肺。因 心主汗液，肺主一身之气，外合皮毛。由于心肺气虚，表卫不固，腠理不密，津液外泄，因 而自汗常作。辩证要点为：自汗，稍动即出，平时不耐风寒，极易感冒，时时畏寒，气短气 促，倦怠懒言，面色 （ 左白右光 ）白，脉缓滑无力。治宜补气，固表止汗，方选补中益气汤和 玉屏风散加减治疗。阳虚自汗，主要责之脾肾。因脾为气血生化之源，肾藏真阴而寓元阳， 只宜固密。素问阴阳

13、应象大论曰： " 阳在外，阴之使也。 "若脾肾阳气虚弱，阳不敛阴， 则自汗出。其辩证要点是：除自汗外，尚有形寒肢冷，纳呆便溏，腰膝酸软等脾肾 阳虚的见证。治疗宜温阳敛阴， 方选金匮肾气丸合补中益气汤，配以煅龙牡、五味子等收涩 敛阴之品。自汗一症，表证、里证、虚证、实证均可出现，正如伤寒明理论指出：”自汗亦各有阴阳之证，不 得谓自汗必属阳虚 " 。因此，自汗在临床上，首先要辨明外感时病与内伤杂病的不同性质。 前者多属实证，后者多属虚证，但以虚证为多见，也有虚实挟难之证，应辨别标本，权衡主 次，辨证论治。【文献别录】素问阴阳别论 ： " 阳加于阴，谓之汗 &

14、quot; 。素问经脉别论 ： " 惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾，疾走恐惧，汗出于肝； 摇体劳苦，汗出于脾 "。丹溪心法自汗 ： " 自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。自汗之证，未有不由心肾俱虚而 得之者，故阴虚阳必凑，发热而自汗，阳虚阴必乘，发厥而自汗，故阴阳偏胜所致也。""自汗，大忌生姜，以其开腠理故也 "。张氏医通杂门 ： " 自汗虽由卫气不固，胃中之津液外泄，而实关乎藏府蒸发使然，心之 阳不能卫外而为固，则自汗出 "。4.盗汗【概念】盗汗，又称 " 寝汗 " 。是指入睡时汗出，醒

15、来即止而言。 伤寒明理论 ：" 盗汗者，谓睡而汗 出者也。 "本症，在素问六元正纪大论中称"寝汗 " ，后来在金匮要略血痹虚劳病脉证并治方称 "盗汗 "。从此， 在各种医籍中多称盗汗。 景岳全书 汗证 说：" 汗出一证， 有自汗者， 有盗汗者，盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收”。【鉴别】 常见证候 心血不足盗汗：盗汗常作，心悸少寐，面色不华，气短神疲，舌淡苔薄，脉虚。 阴虚内热盗汗：盗汗频作，午后潮热，两颧发红，五心烦热，形体消瘦，女子月经不调，男 子梦遗滑精舌红少苔，脉细数。脾虚湿阻盗汗： 盗汗常作， 头痛如裹， 肢体困倦，

16、 纳呆口腻， 舌苔薄白腻， 舌质淡， 脉濡缓。 邪阻半表半里盗汗： 盗汗， 病程较短， 寒热往来， 两胁满闷， 口苦， 欲呕， 舌苔薄白或薄黄， 脉弦滑或弦数。鉴别分析 心血不足盗汗与阴虚内热盗汗： 两者皆属虚证，但后者虚热之象明显。 心血不足盗汗， 由于 劳伤血亏，心血过耗，汗为心液，心血不足，则心气浮越，心液不藏而外泄，故盗汗常作， 心悸少寐； 气血不足则面色不华， 气短神疲； 舌淡、 脉虚亦为血虚之征。 治宜补血养心敛汗， 方选归脾汤加龙骨、牡蛎、五味子。阴虚内热盗汗，由于亡血失精，或肺痨久咳，导致阴血 亏损，阴虚生内热，虚火盛而阴液不能敛藏则盗汗频作，午后潮热，两颧发红，五心烦热； 阴

17、血不足，则女子月经不调；阴虚相火妄动则男子梦遗滑精；阴精衰少，则形体消瘦；舌红 少苔、脉细数为阴虚内热之象。治宜滋阴降火敛汗，方选当归六黄汤加糯稻根、浮小麦。 脾虚湿阻盗汗与邪阻半表半里盗汗：同属实证。脾虚湿阻盗汗，多因恣食生冷、酒醴肥甘， 或饥饱失时，损伤脾胃，脾虚运化失常，湿浊内生，阻遏气机，升降失常而致盗汗常作，兼 有头痛如裹，肢体困倦，纳呆口腻，舌苔薄白腻，舌淡，脉濡缓等症。治宜化湿和中，宣通 气机，方选藿朴夏苓汤去杏仁、猪苓、淡豆豉、泽泻，加糯稻桹、苍术、陈皮。邪阻半表半 里盗汗，多见热性病的初中期阶段。多由外邪侵袭，表邪失于疏解，循传少阳，阻于半表半 里，欲达不出，正邪交争，逼津于

18、外，故见目合则汗，兼有寒热往来，两胁满闷，口苦，欲 吐，舌苔薄黄，脉象弦数等症。治宜和解少阳，方选小柴胡汤去党参、大枣，加黄连、碧桃 干。盗汗一症的辩证，正如景岳全书汗证中说：”盗汗亦各有阴阳之证，不得谓盗汗必属阴虚也 " 。因此，在临床上，要辨明盗汗的内伤杂病与外感时病的不同性质。前者 多属虚证，后者多属实证，但以虚证为多见，也有虚实夹杂、气阴两虚之证。应注意辩证求 因，审因论治。【文献别录】素问藏气法时论："肾病者，寝汗出，憎风。”素问气交变大论："岁水太过，甚则寝汗出，憎风。”诸病源候论.虚劳病诸侯："盗汗者此由阳虚所致，久不已令人羸瘠枯瘠，心气不

19、足，亡津液故也。 "严氏济生方自汗论治："睡着而而汗自出，亦由心虚所致。”医学正传.汗证：”盗汗者，寐中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。 盗汗宜补阴降火 " 。类证治裁.汗症："盗汗乃睡中自泄，水火不交，阴阳偏胜，虚损心阳。”张氏医通.杂门："包络之火郁发也，肾之阴不能退藏于密，则盗汗出。”5 绝汗【概念】绝汗，即病变危重阶段出现的大量汗出，淋漓不止，如珠如油。 本症在素问举痛论和灵枢五禁等篇中，称" 汗大泄 "、"绝汗 "、" 漏汗 "、"脱汗 "、&

20、quot;汗出不可 " ；宋类证活人书 有" 虚汗不止 " 记载； 元世医得效力 也有 "汗不止 " 的描述； 清杂病源流犀烛又称 " 汗大泄 " 。这些名称的临床意义颇相一致。【鉴别】 常见证候 气阴欲脱绝汗：主要症状为大汗不止，热而粘稠，或汗出如油，身热，手足温，渴喜冷饮， 呼吸气粗，体倦神疲，唇舌干红，脉虚数或细数无力。阳气欲越绝汗：主要表现为大汗淋漓，汗出如珠，清稀而凉，畏寒蜷卧，四肢厥冷，精神萎 靡，面色苍白，呼吸微弱，渴喜热饮，舌润，脉微欲绝或浮数而芤。鉴别分析 气阴欲脱之绝汗与阳气欲越之绝汗： 皆为虚脱的危急证

21、候。 由于重证的高热大汗、 大吐大泻、 大失血或久病耗阴， 造成阴液严重亏损， 导致阴竭则阳气无所依附而散越， 阳亡则阴液无以 化生而告竭， 所以出现气阴欲脱和阳气欲越之危证， 但两证常相继出现， 只是有先后主次的 不同而已。 辩证要点： 除了原发疾病的各种危重症状外， 还有气阴欲脱和阳气欲越的独特症 状。气阴欲脱之绝汗，素问.举痛论说：”炅则腠理开，荣卫通， 汗大泄，故气泄矣。 劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣。 " 指出人体的阴阳偏盛偏衰，特别是心的阴阳偏盛偏 衰，以及营卫不调都可使腠理开泄而汗出不止。 灵枢 决气 篇也指出： " 津脱者， 腠理开， 汗大泄。 &quo

22、t; 这种汗出，病势颇重，亦即 " 亡阴 " 现象，多具有汗出不止，汗液热而稠粘，或汗 出如油，身热，手足温，唇舌干红，脉虚数或细数无力等特点。治宜益气固脱，育阴生津， 方选生脉散加山萸肉等。 阳气欲越之绝汗， 灵枢， 经脉 篇说： " 六阳气绝， 则阴与阳相离， 离则腠理发泄，绝汗乃出 " ，这在久病重病中，阳气过耗，特别是心阳过耗，不能敛阴，导 致阴阳离决，阳气奔散于外，所以汗液大泄。这种大汗出，病势危急，称为"亡阳 " 现象。其特点是大汗淋漓，四肢厥冷，神萎倦卧，脉微欲绝等。治宜补阳固脱，回阳救逆，方选参附 汤加龙骨、 牡蛎等。

23、 绝汗一症， 气阴欲脱和阳气欲越等证均可出现， 但应随时掌握病情变化， 采取相应措施。一旦虚脱缓解，亦应根据具体证候辩证施治。【文献别录】素问诊要经终论 ： " 太阳之脉，其终也戴眼反折瘛瘲，其色白，绝汗乃出，出则死矣。II类证治裁卷之二： " 嘉言喻氏又分上脱、下脱、上下俱脱。今详斯症，总由阴阳枢纽不 固。如上脱者，喘促不续，汗多亡阳，神气乱，魂魄离，即脱阳也；下脱者，血崩不止，大 下亡阴， 交合频，精大泄， 即脱阴也。上下俱脱者， 类中眩仆，鼻声鼾， 绝汗出， 遗尿失禁， 即阴阳俱脱也。 "临证指南医案卷三： " 脱之者，惟阳气骤越，阴阳相离，汗出如

24、油，六脉垂绝，一时急 迫之症，方名为脱 "。6 黄汗【概念】 黄汗是指汗出色黄而染衣的症状， 金匮要略水气病脉证并治中谓：" 黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如柏汁。" 后世医家往往将黄汗混同于身目发黄的黄疸，如证因脉治黄疸论说： " 黄汗之症，眼白黄，面皮黄，汗出染衣，如 黄柏汁。 " 医学心悟进一步肯定说：" 出汗染衣，名曰黄汗，皆阳黄之类也。" 肯定黄汗是阳黄的一种。 但实际上黄汗与黄疸不尽相同， 黄汗可以是阳黄的症状之一， 同身目发黄并 见；也可以仅汗出染衣而黄如柏汁， 而身目并不发黄。本

25、文所述的黄汗主要指后者，至于黄 汗且又身目发黄的黄疸，另见专条。【鉴别】常见证候营卫壅闭黄汗： 汗出如黄柏汁， 发热， 身肿困重， 皮中如有虫行， 口渴， 小便不利， 舌苔白， 脉沉。湿热蕴积黄汗：汗出色黄，发热，身微肿，胁痛，纳呆，口苦，溲赤，舌苔黄腻，脉弦滑。 鉴别分析营卫壅闭黄汗：多由身热汗出，卫虚营郁，热与水搏；或遇雨淋，或以冷水洗浴，使肌肤闭 郁，营卫为之壅遏。故见发热、身肿、困重、皮中如有虫行；水气内停，则气不化湿，津不 上承而口渴，膀胱气化失司，则小便不利。治宜宣通郁滞，调和营卫，方用黄耆芍药桂枝苦 酒汤。湿热蕴积黄汗：多由外感湿热之邪，或因内湿日久，郁而化热，湿热蕴积，熏蒸脾胃

26、，故见 汗出而黄、发热、口苦、胁痛、纳呆、溲赤、苔黄、脉弦滑等湿热表现，即医宗金鉴所 谓： "黄汗微肿皆湿热 " 。治宜清热利湿，方用加味玉屏风散加减。以上二证，一为汗出入水，营卫壅闭所致，一为湿热内蕴，熏蒸脾胃而成。一在肌肤之表， 一缘脾湿内蕴，前者宜调营卫以祛表湿，后者宜清湿热，营卫通，湿热除，则黄汗自愈。但 临床上亦有仅汗出染衣而黄，别无他症者，可选用蔓菁散治疗。【文献别录】金匮要略水气病脉证并治 ：" 黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出， 又身常暮卧盗汗出者，此荣气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必 生恶疮。若身重汗出已，

27、辄轻者，久久必身（ 润去水加目 ） ，（润字去水加目 ） 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不 利，此为黄汗，桂枝加黄耆汤主之。 "证因脉治黄疸论 ：" 黄汗之脉，洪大者愈易，细涩者瘥难。 "7汗出偏沮【概念】汗出偏沮，是指左或右半身出汗的现象而言。本症首见于内经。素问.生气通天论："汗出偏沮，使人偏枯”。症多发生于中风或某 些脏腑机能衰退的疾病。 本节所论系人体半侧汗出，至于上半身或下半身汗出，不在此例，另参见有关条目。【鉴别】常见证候 气血亏虚汗出偏沮：汗出偏于半侧，少气懒言，倦怠乏力，面色苍

28、白无华，头晕目眩，手足 发麻，舌淡苔白，脉象细弱。寒湿痹阻汗出偏沮：汗出偏于半侧，筋脉挛痛，手足屈伸不利，肢体沉重，甚则难以转侧， 舌苔白腻，脉濡或迟。营卫不和汗出偏泛：汗出偏于半侧，发热，头痛，恶风，舌苔白润，脉见缓弱。鉴别分析 气血亏虚汗出偏沮：多由劳伤过度，久病失养，或或失血过多等原因，造成气血亏损不足， 不能周行全身，汗出时往往偏于半侧。 中医临证备要 ： " 偏左或偏右半身汗出，多因气血 不固。 " 辩证要点：除汗出半侧以外，尚有面色无华、倦怠乏力、手足发麻、胍细弱等气血 不足的症状。治疗宜气血双补，方选人参养荣汤等。寒湿痹阻汗出偏沮：多由寒湿入侵，痹 阻一侧经络

29、，气血运行受阻，腠理开阖失调，患侧汗出偏沮，其辩证要点：半身汗出，筋脉 挛急疼痛，手足屈伸不利，肢体重着，舌苔白腻。治疗宜温散寒湿，活血通络，方选（ 左益 右蜀 ）痹汤加细辛、制川乌等，或小活络丹吞服。营卫不和汗出偏沮：本证或因感受风邪， 或因劳倦内伤，气血逆调，导致营卫失和，自汗出。以前者较多见。临床辩证：外感所致者 兼有发热头痛恶风等证； 内伤所致者， 未必有发热， 但汗出半侧， 全身筋脉不舒， 活动不利。 治疗原则是调和营卫，桂枝汤为代表方。汗出偏沮一症，总因人体两侧气血运行偏颇使然， 病机是或由邪阻，或由气血不足。上述三证，从病机特点、临床表现是可以鉴别的。必须指 出的是，凡年龄在五十

30、岁以上的患者见半侧汗出， 需及时治疗，避免感受风邪，注意劳逸适 当，以防中风的发生。【文献别录】张氏医通卷九： " 夏月止半身汗出，皆气血不充，内挟寒饮所致。偏枯及夭之兆也，大 剂十全大补、人参养荣、 大建中辈加行经豁痰药治之。若元气稍充，即间用小续命汤一剂以 开发其表， 或防己黄耆汤加川芎以散其湿。此证虽属血虚，慎不可用四物阴药，以其闭滞经 络故也。 "8 头汗【概念】头汗，指仅头面部汗出而言。 伤寒论辨太阳病脉证并治 ：" 但头汗出，剂颈而还。 " 头汗一症，常人也可以出现。如进餐时或小儿睡眠时头部汗出、但无任何症状，俗称" 蒸笼头&quo

31、t; ，此不应视为病变征象。【鉴别】常见证候 湿热熏蒸头汗：头面汗出，小便不利，身目发黄，恶寒发热，舌苔黄腻，脉濡数。 阳气不足头汗：头面多汗，面色 （ 左白右光 ）白或苍白，四肢不温，气短，畏寒，神疲乏力， 舌淡嫩，脉虚弱。鉴别分析 湿热熏蒸头汗：由于湿邪侵袭，郁阻化热，湿热熏蒸，不得四散，只能循经上越，迫其津液 外泄，所以头面汗出；湿阻膀胱，分利失常，则小便不利；湿热熏蒸肝胆，胆汗外溢肌肤， 随病情轻重，可见身目发黄；湿热内阻，欲达不出，营卫不和，故恶寒发热；舌苔黄腻、脉濡数，为湿热皆盛的征象。治 宜清利湿热，方选茵陈五苓散。阳气不足头汗，此属虚证。多由病后，产后或老人阳气不足，腠理不固，

32、津液外泄，故见头 面汗出较多；阳气不足，阴血也随之虚弱，不能上荣于面，因而面色（左白右光 ） 白或苍白；阳气虚弱，不能敷布于外，则四肢不温，畏寒；气短、神疲乏力、舌淡嫩、脉虚弱，均属阳气不足所致。 治宜温阳益气，固表敛汗，方选耆附汤加红参、龙骨、牡蛎。头汗一症，实证、虚证均可出现，但实证多以湿热所致，虚证多以阳气不足所致。在临床上 还可在关格、水结胸、少阳病中见到，老人气喘以及重病阳脱之时而兼有头汗，应引起高度 重视。【文献别录】伤寒论辨太阳病脉证并治 ：" 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲 食，大便鞭，脉细者，此为阳微结，必有表 " 。类证治裁汗症 ：&

33、quot; 胃热上蒸，额汗发黄，小水不利者，五苓散加茵陈。伤寒胁痛耳聋， 寒热口苦，头汗剂颈而还，属少阳 " 。9.心胸汗出【概念】" 当心一片，心胸汗出，又称 "心汗"，指心胸部多汗而言。正如类证治裁.汗症所载：津津自汗，名心汗。 "也有称 " 胸汗出 "者。【鉴别】 常见证候 心脾气虚心胸汗出：心胸汗出，面色 （ 左白右光 ）白，气短乏力，心悸健忘，纳呆，便溏，舌 质淡嫩，脉象虚弱。心肾阴虚心胸汗出：心胸汗出虚烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，多 梦遗精，骨蒸潮热，小便短赤，舌红少苔，脉象细数。鉴别分析 心

34、脾气虚心胸汗出与心肾阴虚心胸汗出：皆为虚证，但病因病机不同。心脾气虚心胸汗出， 系由思虑过度，饥饱劳倦，损伤心脾之气，致胸阳不振，卫气失固，津液走泄所致，同时兼 有面色 （左白右光 ） 白，气短乏力，心悸健忘，纳少，便溏，舌质淡嫩，脉象虚弱等症状。治 宜补益心脾， 固表止汗， 方选归脾汤加龙骨、 牡蛎。 心肾阴虚心胸汗出， 由于素体阴虚血少， 或久病伤阴 , 或失血过多，或思虑过度，致心肾阴虚，不能敛阳，同时又因虚热内扰，津液 被迫外泄而成，多兼见虚烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，多梦遗精， 骨蒸潮热，小便短赤，舌红少苔，脉象细数等症。治宜补益心肾，方选补心丹、六味地黄丸 加减

35、。【文献别录】 张氏医通杂门 ：" 别处无汗，独心胸一片有汗，此思伤心也。其病在心，名曰心汗，归 脾汤倍黄耆。 "类证治裁汗症 ：" 当心汗，为思虑伤脾。 "10 手足汗出【概念】手足汗出见于伤寒明理论 ，并指出 " 胃主四肢，手足汗出者，阳明之证也。" 但热病中肠中燥屎内结所导致的手足濈濈汗出，不是阳明腑证的主症，故不拟在本节讨论。【鉴别】 常见证候 脾胃湿热手足汗出：手足汗出，胸脘痞闷，不思饮食，身重体困，小便短赤，舌苔黄腻，脉 濡数或濡滑。脾胃气虚手足汗出：手足汗出，身倦乏力，气短懒言，四肢不温，食纳减少，大便不实，舌 淡苔白，

36、脉象虚弱。脾胃阴虚手足汗出：手足汗出，咽燥口干，睡后明显，食欲不振，饥不欲食，或干呕作呃， 大便不调，舌红少苔，脉象细数。鉴别分析 脾胃湿热手足汗出： 胃主受纳， 脾主四肢又主运化，转输精微物质和运化水湿。由于劳倦伤 脾，失其健运，或湿邪侵袭于脾胃，导致湿阻脾胃，郁而化热，湿热熏蒸，胃中津液旁达于四肢，故手足 汗出。所以伤寒明理论说： "手足汗出者，为热聚于胃，是津液之傍达也。 "湿邪阻中，运化失常，则 胸脘痞闷，不 思饮食，身重体困；湿热内蕴，累及膀胱，则见小便短赤，熏蒸于上则见舌苔黄腻；脉象濡 数为湿热之征。治宜清热燥湿和中，方选连朴饮、胃苓汤加减治疗。 脾胃气虚手足汗出与脾胃阴虚手足汗出：皆为虚证，但病因病机不同。脾胃气虚手足汗出， 多因饥饱、劳 倦，损伤脾胃之气，导致运转失司，津液旁注于手足而致；脾胃气虚，则身倦乏力，气短懒 言；脾主四肢，手足为诸阳之本，气虚日久，导致脾阳虚衰，阳虚不能温煦于外则四肢欠温，面色萎黄；脾 气虚弱，受纳、腐熟不健，运化失司，因而食纳减少，大便不实，舌淡，脉象虚弱。治宜补益脾气，方选 参苓白术散加减。脾胃阴虚手足