食管胃交界部腺癌术后生活质量评估的研究进展

1、食管胃交界部腺癌术后生活质量评估的研究进展周瑜, 田东, 施贵冬, 陆宇海, 付茂勇*(川北医学院附属医院胸外科，四川 南充 637000) 【摘要】 食管胃交界部腺癌是发生于食管胃交界部上下5cm之间的恶性肿瘤。目前治疗主要以手术为主，其术后并发症较多，生活质量较差，五年生存率较低。本文对近年来国内外有关食管胃交界部腺癌患者经手术治疗后影响生活质量的相关因素，以及患者术后生活质量评价进行文献复习，为提高食管胃交界部腺癌患者术后生活质量提供更为有效的方案。 【关键词 】食管胃交界部腺癌；生活质量；影响因素；评估量表Adenocarcinoma of the esophagogastric ju

2、nction: advances in the evaluation for life quality after surgery Zhou Yu, Fu Maoyong *.*Department of Thoracic Surgery, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong, Sichuan 637000,ChinaCorresponding author:Fu Maoyong,E-mail:fumaoyongmd【Absract】 Adenocarcinoma of esophagogastric j

3、unction is a malignance occurs between the upper and lower 5cm of the esophagogastric junction.Nowadays,the main treatment is surgery,many postoperative complications will follow and the quality of life will be poor,survival rate within 5 years after the suegery is low.In this paper,we will literatu

4、re review the relevant factor that will influent the quality of life of the domestic or foreign people who,unfortunately had the adenocarcinoma,after the surgery in the esophagogastric junction as well as the evaluation of the quality of life after the surgery,in order to provide a more effective pr

5、ogram for the adenocarcinoma of esophagogastric junction to improve their quality of life. 【Key words】Adenocarcinoma of esophagogastric junction;quality of life;factors;Assessment Scale 近年来，食管和胃肿瘤的流行病学相关研究更新较快，远端食管腺癌和近端胃癌的发病率越来越高1-2。食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)患者越来越受到人们的重

6、视，1998年，Siewert等3将其分为三型，即：(1)Siewert型，食管胃交界部之上15 cm之间的腺癌；(2)Siewert型，食管胃交界部之上1 cm和之下2 cm之间的腺癌；(3)Siewert型，食管胃交界部之下25 cm之间的腺癌。AEG患者主要以手术为主，近年来随着对AEG研究的深入，其5年生存率有所提高，但仍然不尽人意，约20%4-5。对此类患者，早诊早治、延长生存期以及提高生活质量是肿瘤专科医生重点解决的问题。而患者术后生活质量评估可用于指导AEG的手术方案选择及围手术期的护理，延长患者生存时间及提高患者生活质量。 1 AEG术后生活质量的主要影响因素 1.1 淋巴结阳

7、性率及清扫方案 淋巴结转移是AEG主要的转移途径，是影响患者预后的独立危险因素4,6。国际抗癌联盟(International Union Against Cancer，UICC)以及美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)在第7版临床分期中，将淋巴结的转移数目作为N分期标准来评价患者预后。Kakeji Y等7认为AEG患者上纵隔淋巴结转移率不足10，多见于Siewert I型，且上纵隔淋巴结一旦发生转移患者预后较差，而Siewert 型及Siewert 型AEG多向腹腔转移。Pedrazzani等 8对143例AEG患者进行研究，结

8、果显示淋巴结转移率为776，其中I-型纵隔淋巴结转移率分别为462、295和93。尽管国内外的报道对于AEG淋巴结转移率存在差异，但其转移规律基本一致，即几乎所有淋巴结阳性病例都存在腹腔淋巴结转移。第7版食管癌TNM分期指出至少清扫12枚淋巴结，并尽可能清扫食管周围引流区域的淋巴结，以提高食管癌淋巴结清扫的根治性9-11。Tatsuo Matsuda等12认为，第1、2、3、7组淋巴结具有较高的转移率，因此，术中扩大清扫第1、2、3、4sa、7和110组淋巴结有治疗价值。朱纯超等13认为腹腔淋巴结转移仍是Siewert I型AEG的主要转移部位，常见转移部位有贲门周围、胃大弯、胃小弯、胃左动脉

9、和腹腔动脉周围，而腹主动脉旁的淋巴结则更易发生转移。因此，手术切除范围应包括这些淋巴引流区域，同时还需清扫第7、8、9、10、ll组淋巴结。 目前研究对于淋巴结转移影响AEG患者预后及其大致转移规律基本已达成共识，但对于淋巴结的清扫方案国内外报道尚未达成一致。 1.2 AEG的TNM分期肿瘤的TNM分期越晚，患者术后生存时间越短，其生活质量也越差14。由于AEG发生位置的特殊性，该类患者的收治科室或为胸外科、或为普外科，这也就造成了对该类患者分期的异同。UICCAJCC于2009年制定的第7版恶性肿瘤TNM分期标准明确指出：凡肿瘤位于食管下段、食管胃交界部及近端胃5cm范围内并已侵犯食管下段或

10、食管胃交界部者，均按照食管腺癌TNM分期标准予以分期；胃近端5cm以内的腺癌但未侵犯食管胃交界部者，连同胃其他部位肿瘤均按照胃癌分期标准予以分期。 该标准具有较高的可靠性，且适用性较强。付茂勇等15通过对199例AEG（Siewert 11型）患者资料进行回顾性分析，按UICCAJCC第6、7版肿瘤分期标准重新分期，比较不同分期对该类患者预后的价值，结果证实第7版TNM分期系统在评价Siewert 11型AEG患者术后预后价值方面较第6版有优势。而Hasegawa S等16认为对于Siewert 型患者，运用第7 版TNM分期系统中的胃癌分期标准更为合适。陈龙奇17对第7版的食管癌TNM分期标

11、准的优缺点进行了评价，虽然第7版的食管癌TNM分期较第6版有所改进，目前运用范围较广，但仍存在争议，需进一步完善，使TNM分期系统能更精确、广泛地指导AEG患者的治疗和预后的判断。1.3 手术入路的选择及消化道重建1.3.1 手术入路的选择AEG患者肿瘤可向上侵及远端食管，向下侵及近端胃甚至全胃，瘤体大小及其浸润深度影响患者预后。目前关于手术入路的选择尚存在争议，由于其淋巴结转移规律的差异，Siewert I-型AEG患者手术入路不同，但R0切除已达成共识，同时应兼顾淋巴结的彻底清扫。针对三型AEG患者，胡祥18建议Siewert I型AEG经右侧开胸、开腹手术路径(IverLewis)，包含

12、上纵隔淋巴结区域清扫的食管次全切除以及近端胃切除和胃食管重建术，该手术视野清晰，方便纵隔淋巴结的清扫，食管的切除长度不受限制可满足食管的次全切除，切缘的安全性高；Siewert 型AEG首选经左侧开胸、开腹手术，但该术式对于上纵隔只能清扫到第107组淋巴结，如果断端阳性时需要加行食管切除，颈部吻合。开腹经食管裂孔手术能够切除食管的长度为67 cm，在考虑清扫和吻合时，食管侵犯长度>3 cm者不首选开腹经食管裂孔手术；Siewert llI型AEG主张经腹食管裂孔手术行全胃切除和D2清扫。Siewert等19认为型AEG经胸行肿瘤切除优于经腹；型AEG手术入路争议较大，可经胸也可经腹切除食

13、管下段和近端胃或全胃；型AEG建议经腹切除食管下段和全胃。对于三型AEG患者，究竟哪种手术方案最为合适，目前的文献报道尚未达成一致，有待进一步研究。1.3.2 消化道重建消化道重建对AEG患者的生活质量有一定影响，主要为腹胀、反酸、烧心、反流性食管炎、吞咽困难等，不同的消化道重建方式所产生的影响不完全一样。目前，AEG患者消化道重建方式包括食管残胃吻合术、间置空肠术、空肠袋间置术、管状胃代食管术以及双通路法、食管空肠Roux-en Y吻合术等20，针对以上术式，国内外报道均较多21-22，各家意见不一，各有优缺点。传统的食管残胃吻合术是目前最常用的术式23，但术后患者烧心、胃食管反流症状较重。

14、Nozaki等24报道了151例早期近端胃癌，其中49例行全胃切除术，102例行近端胃切除联合间置空肠胃食管吻合术。虽然两组患者5年生存率比较，差异无统计学意义，但术后第2、3年近端胃切除联合间置空肠胃食管吻合术组患者在生活质量方面具有优势。黄雷等25通过对63例Siewert II、型AEG患者的临床资料进行回顾性分析，其中33例行全胃切除+食管空肠Rouxen Y吻合术，30例行近端胃切除术+食管胃吻合术，认为全胃切除术治疗Siewert II、111型AEG患者的根治效果、术后胃肠功能恢复以及胃食管反流和肿瘤复发等方面比近端胃切除术更具优势。同时，也有学者提出管状胃代食管在AEG中能显著

15、减少术后并发症，值得推广使用26。在预防术后返流方面，Fok M等27认为贲门癌根治术加幽门成形术,能明显降低残胃腔内的压力及促进残胃排空,从而能有效地防止胃内容物的返流,明显降低反流性食管炎的发生率 ，但也有学者对此持反对意见28。Lord Rv等29认为改良Nissen术是目前食管癌术后抗反流的首选方法。近年来随着手术方式的改进，AEG患者消化道重建后其生活质量有所改善，但目前仍无统一标准，尚存在较多争议，缺乏循证医学证据，有待进一步研究。1.4 AEG术后并发症 AEG患者术后生活质量较差，主要由于其术后并发症较多，且不易控制，这也成为患者术后生活质量评价的主要指标。患者术后多伴有反酸、

16、烧心、再次吞咽困难、胸痛、口干、声嘶、腹泻等主要症状，不同患者，其表现程度不一样。反酸、烧心、腹泻多由消化道解剖结构改变所致；再次吞咽困难、胸痛多系肿瘤复发或吻合口瘢痕愈合，导致吻合处管腔狭窄；声音嘶哑多系肿瘤侵犯或手术损坏喉返神经所致，Bilic A等30认为AEG的临床分期、侵袭程度、淋巴结转移及淋巴脉管癌栓与神经侵犯有显著相关性。 AEG患者术后并发症较多且重，严重影响患者预后生活质量，手术者的技能及手术方式的改善与患者术后并发症密切相关，但针对以上主要并发症，目前仍无明确有效的方案，有待相关外科医生深入研究。 2 AEG术后生活质量评估量表2.1 QLQ-C30QLQ-C30是欧洲癌症

17、与治疗组织（EORTC）研究和开发的生活质量测定量表，具有较高的可靠性。万崇华31运用量表的汉化方法，已将该量表进行汉化，并通过226例恶性肿瘤患者进行的生活质量测定对该量表的中文版本进行了综合评价，结果显示QLQ - C30的中文版本具有较好的信度、效度和反应度，能够用于中国恶性肿瘤患者的生命质量测评32。QLQ-C30包括30个条目，可分为15个领域，即5个功能量表（躯体、认知、角色、情绪及社会功能）、3个症状量表（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个总体健康状况/生命质量领域及6个单一条目（呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻及经济困难）33。国内外均有报道将QLQ-C30用于肿瘤患者的生活质量

18、评估具有可行性，但由于QLQ-C30适用范围较广，在评价某一特定肿瘤时，其特异性相对较差，所以结合QLQ-C30核心量表制定相应肿瘤的专用量表显得尤为重要。例如胃癌专用量表QLQ-STO22，食管癌专用量表QLQ-OES24和QLQ-OG18，均是EORTC在核心量表QLQ-C30基础上制定的相应专用量表，在不同国家获得了可行性，并得到了推广33-35。由于AEG目前尚存在较多争议，将QLQ-C30用于AEG患者术后生活质量评价的报道目前较少。2.2 QLQ-OG25QLQ-OG25是EORTC结合食管癌专用量表（QLQ-OG18）和胃癌专用量表（QLQ-STO22）关于食管胃交界部合并制定的

19、一个特异性量表，专用于AEG患者生活质量评估。QLQ-OG25包括25个条目，共由6大症状量表组成，即吞咽困难、返流、饮食限制、吞咽痛、焦虑、疼痛和不适以及10 个与接受姑息治疗、潜在治愈性治疗或随访的上消化道癌症患者有关的单项条目：口干、味觉、体相、与他人共同进餐、唾液、噎住、咳嗽、体质量下降、讲话、脱发36。该量表具有较高的可信度、跨文化性及跨地域性。Blazeby JM37详细阐述了QLQ-OG25的评分程序。在欧美许多国家不同地区、不同语言文化均得到了验证。Onate-Ocana LF等38证实了墨西哥-西班牙版的QLQ-OG25量表在当地具有可行性。同时，波兰也有学者将QLQ- OG

20、25进行本土化，证实了该量表的可靠性、跨文化性及跨地域性。我国对于QLQ-OG25的研究处于起步阶段，刘伟琳等39将该量表进行了汉化，但作者并未说明该汉化量表是否使用的是正规的量表汉化方法，而且国内尚无学者证实该汉化量表在中国的可行性，有待相关学者进一步研究。 3 结语在恶性肿瘤的治疗中，患者的生活质量越来越受到人们的重视。AEG作为独立于食管癌和胃癌的恶性肿瘤，其治疗目前仍然以手术为主，术后患者生活质量较差，淋巴结转移及术后并发症严重影响患者术后生活质量已得到了国内外专家的认可，但在手术方式的选择、淋巴结清扫范围上，国内外学者尚未达成一致，有待进一步研究。准确、可靠的生活质量评估对于AEG患

21、者的治疗有指导作用，能够提高患者的生活质量及生存率。QLQ-OG25是AEG患者专用量表，其具有较高的可靠性、跨文化性和跨地域性，在欧美多个国家及地区均得到了证实，但未见到亚洲国家相关学者报道该量表在当地区的可行性。我国虽有学者开始涉入QLQ-OG25的研究，但仍处于初级阶段，有待深入研究。参考文献：1. Sehdev A, Catencci DV. Gastroesophagal cancer: focus on epidemiology, Classification, and stagingJ. Discov Med, 2013, 16(87): 103-111.2. Lei Huang

22、,A-Man Xu.Adenocarcinoma of esophagogastric junction: controversial classification, surgical management, and clinicopathologyJ. Chin J Cancer Res, 2014, 3(26): 226-30.3. Siewert JRStein HJ, Classification of adenocareinoma of the oesophagogastric junctionJBr J Surg, 998, 85(11): 1457-14594. Xin-Zu C

23、hen, Wei-Han Zhang, Jian-Kun Hu, Lymph node metastasis and lymphadenectomy of resectable adenocarcinoma of the esophagogastric junctionJ.Chinese Journal of Cancer Research, 2014, 26(3): 237-242.5. Ronellenfitsch U, Schwarzbach M, Hofheinz R et al. perioperative chemo(radio)therapy versus primary sur

24、gery for resectable adenocarcinoma of the stomach, gastroesophageal junction, and lower esophagusJ. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 5: CD008107.6. Ielpo B，Pemaute As, Elia s, et a1. mpact 0f number and site of lymph node invasion on survival of adenoccinoma of esophagogastric junctionJ. Interact c

25、ardiovasc Thomc surg, 2010, 10(5): 704-7087. Kakeji Y, Yamamoto M, ho S, et a1. Lymph node metastasis from cancer of the esophagogastric junction, and determination of the appropriate nodal dissection J. Surg Today, 2012, 42(4): 351-3588. Pedrazzani c, de Manzoni G, Marrelli D, et a1. Lymph node inv

26、olvement in advanced gastroesophageal junction adenocarcinomaJ. Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 134(2): 378-3859. Biffi R，Botteri E，Cenciareli S，et a1Impact on survival of the number of lymph node removed in patients with node-negative gastric cancer submitted to extended lymph node dissectionJ. Eur J

27、 Sury Oncol, 2011, 37(4): 305-31110.Barbour AP, Rizk NP, Gonen M, et a1. lymphadenectomy for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction(GEJ): impact of adequate staging on outcomeJ. Ann Surg Oncol, 2007, 149(2): 306-31611. 张洪典, 唐鹏, 陈传贵等. 进展期食管胃结合部腺癌根治性切除术后复发转移的危险因素分析J. 中华消化外科杂志, 2013, 12(10): 7

28、83-787.12. Matsuda T, Takeuchi H, Tsuwano S et al. optimal surgical management for esophagogastric junction carcinomaJ. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 62(9): 560-566.13. 朱纯超, 赵刚, 徐佳等. Siewert 型食管胃结合部腺癌的手术径路及预后分析J. 中华消化外科杂志, 2012, 11(3): 207-210.14. 庄小军. 食管胃结合部腺癌下胸部淋巴结转移临床分析J. 川北医学院学报, 2014, 29 (1

29、): 85-89.15. 施贵冬, 付茂勇, 田东等. 第6、7版UICC/AJCC食管癌TNM分期系统在食管胃交界腺癌(Siewert 型)中的应用比较J. 中华胸心血管外科杂志, 2014, 30(9): 521-525.16. Hasegawa S, Yoshikawa T, Aoyama T, et a1. Esophagus or stomach? The seventh TNM classification for Siewert type / junctional adenocareinomaJ. Ann Surg Oncol, 2013, 20(3): 773-77917. 陈

30、龙奇. 食管癌国际TNM分期第7版解读与评价J. 中华肿瘤杂志, 2010, 32: 237-24018. 胡祥. 食管胃结合部腺癌的手术原则J. 中华消化外科杂志, 2014, 13(2): 85-88.19. Siewert JR, Feith M. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: competition between Barrett and gastric cancerJ. J Am Coil Surg, 2007, 205(4): S49-5320. 梁寒. 食管胃结合部腺癌消化道重建方式的选择及评价J. 中国实用外科杂

31、志, 2012, 32(4): 293-29521. Nozaki I, Hato S, Kobatake T, et a1. Long-term outcome after proximal gastrectomy with jejanal interposition for gastric cancer compared with total gastrectomy J. World J Surg, 2013, 37(3): 558-56422. Shen C, Yang H, Zhang B, et a1. Improved quality of life in patients wit

32、h adenocarcinama of esophagogastric Junction after gastrictube reconstruction J. Hepatogastroenterology, 2013, 60(128): 1985-198923. 胡建昆, 陈心足. 胃癌手术消化道重建方式的选择及评价J中华消化外科杂志, 2013, 12(1): 25-2924. Nozaki I, Hato S, Kobatake T, et a1. Long-term outcome after proximal gastrectomy with jejunal interpositio

33、n for gastric cancer compared with total gastrectomy J. World J Surg, 2013, 37(3): 558-56425. 黄雷, 徐阿曼, 韩文秀等. Siewert 型和型食管胃结合部腺癌全胃与近端胃切除术的疗效比较J. 中华消化外科杂志, 2014, 13(2): 110-114.26. Chen XF, Zhang B, Chen ZX et al. gastric tube reconstruction reduces postoperative gastroesophageal reflux in adenocarci

34、noma of esophagogastric junctionJ. Dig Dis Sci, 2012, 57(3): 738-45.27. Fok M, Cheng SWK, Wong JPyloroplasty versus no drainage in gastric replacement of the esophagusJ. Am J Surgery, 1991, 162(2): 447-452.28. Chattopadhyay TK, Gupta S, Padhy AK, et a1. Is pyloroplasty necessary following intrathora

35、cic transposition of stomach? Results of a prospective clinical StudyJAust NZ J Surg, 1991, 61(3): 366-36929. Lord RV, DeMeester SR, Peters JH, et al. Hiatal hernia, lower esophageal sphincter incompetence, and effectiveness of Nissen fundoplication in the spectrum of gastroesophageal reflux disease

36、J. Gastrointest Surg, 2009, 13(4): 602-610.30. Bilici A, Seker M, Ustaalioglu BB, et a1. Prognostic significance of perineural invasion in patients with gastric cancer who underwent curative resectionJAnn Surg Oncol, 2010, 17(8): 2037-204431. 万崇华. 生命质量测定与评价方法M. 昆明: 云南大学出版社, 1999. 224-227, 71-73, 74-90.32. 万崇华, 陈明清, 张灿珍等. 癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版评介J. 实用肿瘤杂志, 2005, 20(4): 353-355.33. Lee SS, Chung HY, Yu W.quality of life