第二十一章 胸部损伤 1

1、胸部损伤胸部损伤（chest trauma or thoracic trauma） 解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为 810cmh2o呼气为 3 5cmh2o 第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生 骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。 第810肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连。 第1112肋前端游离，弹性较大，均不易骨折，若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。分类： 胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分

2、为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。 开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。 胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性） 闭合性损伤close injury病因：暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。铁棒、木棒、砖石击伤胸部。程度： 轻度：胸壁软组织挫伤胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤胸内器官和心血管损伤导致导致

3、 血胸、气胸、膈疝、血胸、气胸、膈疝、 支气管断裂等。支气管断裂等。创伤性窒息创伤性窒息 traumatic asphyxiatraumatic asphyxia 头、颈、头、颈、 肩和上胸部肩和上胸部, , 引起上述部引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致位毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑和十分强烈的胸部挤面颈上胸部皮肤紫斑和十分强烈的胸部挤压，迫使静脉血逆流至出血点压，迫使静脉血逆流至出血点, , 眼结膜淤眼结膜淤血血. . 重者引起颅内出血导致昏迷。重者引起颅内出血导致昏迷。创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息 traumatic asphyxi

4、atraumatic asphyxia治疗： 皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应处理。 肋骨骨折 肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第47肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。 肋骨骨折的发病率肋骨骨折的发病率病因 直接暴力：受力处向内弯曲 折断。 间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。 病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。 多根多处肋骨骨折l胸壁软化胸壁软化: :多根多处肋骨骨折后，局部胸壁多根多处肋骨骨折后，局部胸

5、壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软软化。化。 l反常呼吸反常呼吸: :吸气时软化区胸壁内陷吸气时软化区胸壁内陷, , 呼气时呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸) 纵隔摆动换气 缺氧、co2蓄积呼衰 静脉回流循环衰竭病理生理病理生理 pathophysiology: pathophysiology: 纵隔扑动mediastinal swaying广泛肺挫伤 挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。 压迫伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫临床表现 症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活

6、动时加剧。可有呼吸局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。及循环障碍。体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。血胸等并发症表现。胸部x线：显示骨折线、气胸、血胸等。显示骨折线、气胸、血胸等。诊断要点 1.依据临床表现、体征（胸廓挤压试验）、影像学检查结果确定是否存在肋骨骨折，以与单纯软组织损伤鉴别。 2.注意仔细查体，明确是否有皮肤破损，以确定是否开放性肋骨骨折。 3.依据体格检查、影像学资料，明确肋骨骨

7、折的根数、部位、单处或是多处，是否存在连枷胸。 4.综合临床表现、体征、影像学资料，判定是否合并血胸、气胸、肺不张，尤其要警惕活动性血胸、张力性气胸。 治疗控制反常呼吸运动，防止急性控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛止痛 + + 局部局部加压包扎。加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。管切开给氧或辅助呼吸。 2、闭合性多根多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。控制反常呼吸运动，防止急性呼

8、吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛止痛 + + 局部加压包扎。局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。或气管切开给氧或辅助呼吸。 胸壁反常呼吸运动的局部处理： 包扎固定法：现场或较小范围者。现场或较小范围者。牵引固定法： 大块胸壁软化或大块胸壁软化或包扎固定无效者。包扎固定无效者。 内固定法：错位较大、病情严重者。错位较大、病情严重者。 男，24岁。因墙倒砸伤右胸部，伤后疼痛，右胸可见反常呼吸，x线片示右45肋骨均为多处骨折，无血气胸，急救治疗是

9、 a.吸氧治疗 b.镇静、镇痛 c.加压包扎固定 d.胶布固定 e.肋骨内固定 气 胸胸膜腔内积气称为气胸。分类1.依据发病原因 1）原发性自发性气胸：常发生在无肺内疾病的患者；多见于瘦高体型的青壮年，男性稍多 2）继发性自发性气胸：由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱，肺大疱破裂发生气胸，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病（copd）、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。 （2）外伤性气胸 （3）医源性气胸 （4）其他：月经期气胸；妊娠期气胸；航空、潜水作业；抬举重物2.依据胸腔内压力：闭合性气胸；交通、开放性气胸；张力性气胸、闭合性气胸张力性气胸（气体只进不出胸膜腔高压压迫） 气

10、管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多闭合性气胸（close pnrumothorax）病因病理： 肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 伤侧负伤侧负压压 肺萎陷肺萎陷临床表现：小量气胸：肺萎陷30%者可无症状；大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。x线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。治疗：小量气胸： 不需治疗，可于不需治疗，可于12周自行吸收；周自行吸收；大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。临床表现：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克

11、；体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。x线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。 胸膜腔闭式引流术： 适应症： （1）不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重； （2）交通性开放性气胸或张力性气胸； （3）反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善者； （4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者； （5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者方法： 定位：气高水低 （1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。 （2）排液：腋中线与腋后线间68肋间。插管方法：水封瓶： 观察与拔管： 水柱停止波动、无液体或气体排出，x线检查肺复张良好时可拔管

12、。 于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。 开放性气胸多为锐器或火器弹片伤及胸壁，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由进出胸膜腔临床表现伤后迅速出现严重呼吸困难、不安、脉搏细弱频数、发绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶-嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。特殊体征： 左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称hamman征。 液气胸时，胸内有振水声 开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音紧急处理开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据患者当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变

13、开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理治疗张力性气胸张力性气胸 tension pneumothorax张力性气胸（high pressure pneumothorax / tensiong pneumothorax） 病因病理： 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经

14、气道或伤进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出口排出 腔内积气腔内积气 压力压力 伤侧肺萎陷、压迫伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。 1.压迫伤侧肺使之逐渐萎陷 2.将纵隔推向健侧呼吸和循环功能的严重障碍张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是 a.胸壁软化，反常呼吸 b.肺组织挫伤，通气受阻 c.肺泡间质水肿，换气受阻 d.患侧肺萎陷，纵隔向健侧移位 e.严重皮下气肿，肺内气体流失临床表现：症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征： 视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度；

15、触气管向健侧移位、语颤减低、皮下捻发感； 叩伤侧高度鼓音； 听呼吸音消失。起病及主要症状 诱因：部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生 起病：大多数起病急骤 胸痛：患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样 呼吸困难：继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。积气量大或原来已有较严重的慢性肺部疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。如果侧卧，则被迫患侧在上，以减轻呼吸困难。x线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。 胸穿： 有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加

16、重。 急救处理： 立即排气、降低胸膜腔内压力。方法： 急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。 转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。正规处理：在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。漏气停止后24小时经x线证实肺已复张者，可拔除引流管。长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。 损伤性血胸（ traumatic hemothorax） 病因病理：胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。 血血 胸胸 呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压

17、迫肺萎陷 + 纵隔向健侧移位血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸临床表现：小量血胸（500ml以下）：无明显症状，x线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（0.51l）和大量血胸（1l以上）：失血征：脉快、气促、血压等休克征；积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；x线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。胸穿：抽出血液可确诊。 血胸的分类血胸的分类少量血胸少量血胸中量血胸中量血胸大量血胸大量血胸血胸的出血来源血胸的出血来源进行性血胸：脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速

18、下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。闭式引流血量 200ml /h 连续3小时。重复测定hb、rbc和rbc比容持续降低。血胸并感染：寒战、高热、疲乏、出汗、wbc计数；胸穿液涂片rbc：wbc达100：1（正常500：1）、细菌培养（+）。 治疗： 1 1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化； 机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张； 4、血胸并

19、感染：按脓胸处理。 肺挫伤肺挫伤（ pulmonary contusion ） 多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：伤，如连枷胸：也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放沉积和炎性介质释放临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。

20、痰及肺部啰音。胸部胸部x线：创伤初期线：创伤初期x线表现不明显，而线表现不明显，而伤后伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位小时变得明显：胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。在分布。 治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。 肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（ acute lung injury ali），甚至急性呼吸窘迫综合征（），甚至急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresss syndrome ards ）。）。ards死亡死亡率高达率高达4050。近年来提倡采用保护性机械通气。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（的策略（protective mechanic ventilation strategy）来）来治疗治疗ards，可使死亡率下降至，可使死亡率下降至25。具体要求为：具体要求为： 低潮气量，减少通气气体流率，允许性高低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（碳酸血症（ permissive hypercarpnia ）等，避）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤免正常肺泡的进一步气压损伤。 肺爆震伤病因病理： 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使