多层螺旋CT三维重建在跟骨骨折诊断中的应用

1、多层螺旋ct三维重建在跟骨骨折诊断中的应用【摘要】 目的：探讨跟骨骨折的多层螺旋ct表现及 其临床价值。方法：分析30例跟骨骨折的螺旋ct三维重建 的表现、ct分型，根据分型指导临床选择适合的治疗方案。 结果：多层螺旋ct能清楚显示各型跟骨骨折，明确骨折线 的走行、骨折片的数目，可发现x线平片不能看到的关节腔 内骨折片，关节囊和软组织显示清晰。结论：跟骨骨折的多 层螺旋ct检查能准确的对跟骨骨折进行分型，为治疗方案 的选择和预后的估计提供帮助。【关键词】跟骨骨维重建层螺旋ctabstract：objectaneumbonefracturemtperformanceandclixamplecal

2、caneumbonreedimensionalreconee,thecttype,accotionclinicalchoicemulti-platoonscrewearlyeachcalcaneumaraboutthebonebrokive：discussioncalc ulti-layeredscrewc nical:analyzing30eefracturescrewctthnstructionperforma rdingtotypeinstruesuitabletreatment：ctcandemonstrateclbonefracture,iscleenlinetowalkthelin

3、e,thebonefracturep ctablex-rayevenpiecularethebonefractntumcapoulareandthrationisclear. conembonef racturemult ipectioncanaccuratethecalcaneumbonefr elpforthetreatment ognosisestimate.keywords： calcaneuiecenumber,thedetececannotseeinthetiurepiece,theligameesofttissuedemonstlusion：thecalcaneu-platoon

4、screwctins carryontheminuteto acture,providetheh planchoiceandtheprmbonefracture； threedimensionalreco nstruction； multi -layeredscrew跟骨骨折是足部的常见损伤1，以中青年为多，常因 直接暴力、从高处跌落所致，是骨外科较常见的骨折之一， 约占2°/。，在跗骨骨折中占60% 2，其中关节内的跟骨骨 折占全部跟骨骨折的83°/。如果不及时或选择不合适的方法 治疗早期的跟骨骨折，易导致永久性足跟部疼痛。常规检查 以x线为主。由于跟骨的结构独特，常规x

5、线难以准确显示 骨折情况，而且轴位位置特殊，拍摄时易加重患者损伤。多层螺旋ct扫描实现了各向同性，结合图像后处理重建能够解决这一矛盾，为治疗方案的选择及患者预后的估计提供帮 助。笔者就我院近年来30例跟骨骨折的ct检查结果进行分 析，讨论其临床价值。1材料与方法xx年1月至xx年3月因x线提示跟骨骨折而行多层螺 旋ct检查的患者30例，10例为交通事故，20例为坠落伤 所致的跟骨骨折，其中男21例，女9例，年龄1659岁， 平均年龄42岁。患者平卧，以绑带固定双腿，减少不自主 移动，采用s omatomsesationl6层螺旋ct，行双侧跟骨扫 描，共得60侧跟骨，并做三维重建。扫描参数：管

6、电压1 20kv, 管电流为300ma，准直采用16x,螺距：1，扫描速度为/r， 扫描范围从胫骨下段至足底。检查结束后，原始数据作薄层 重建，重建层厚为，重建间隔，重建算法分别采用b20s-s mooth 和 b60s sharp, b 20s-smooth 算法用于容积重建， b60s sharp算法图象用于多平面重建。最后由两位ct室高 年资主治医师协商一致对骨折进行诊断，并采用x线诊断及 临床上常用的sanders法分型。2结果本组30例患者中，双侧跟骨骨折12例，单侧跟骨骨折 18例，共42侧骨折跟骨。其中关节外骨折4侧，均为单侧 骨折其中前突骨折2例，一例为陈旧性前突骨折；载距突骨

7、折及跟骨结节骨折各一例。关节内骨折38侧。跟骨关节内 骨折根据sanders氏分型分为四型3, 4:在冠状面上选择 跟骨后距下关节面最宽处，从外向内将其分为a、b、c三部 分：内侧柱、中柱、外侧柱，分别代表骨折线的位置。i型： 所有无移位骨折；ii型：出现移位的关节内骨折，根据骨折 位置在a、b、c，又分为ila、lib、lie三个亚型；iii型： 三部骨折，根据两条骨折线的位置在a、b、c，分为illab、 illbcjiiac三个亚型，各亚型骨折均有一中央压缩块；iv型： 包括那些严重的粉碎性骨折，后距下关节面出现四个骨折块 本组病例sanders氏分型结果:i型2侧，ii型18侧，iii

8、 型 8 侧，iv型 10 侧。ii、iii及iv型共 36 侧，占°/0。sanders ila型骨折最多，本组有13侧。mpr冠状位显示了跟骨外侧壁的骨折线、跟骨结节的外 翻程度、可见后关节面骨折的粉碎情况、载距突骨块的大小 和移位程度、腓骨是否下移与移位的跟骨撞击；横断面显示 了跟骰关节、跟骨前突、紺骨窦和跟骨体的变形；矢状位除 了显示跟骰关节、跟骨前突、跗骨窦和跟骨体的变形，还可 见跟骨结节骨块的塌陷和移位程度及结节关节角的变化（ 2c）,选择测量标志点，可对结节关节角进行测量。vr t立 体的显示了跟骨的结构，从不同方位显示骨折线的走行及骨 折块的移位情况，通过隐去胫腓骨、

9、距骨以及其它跗骨，直 观的显示了距下关节面的情况。本组中一例跟骨前突陈旧性 骨折，mpr未能显示，而vrt通过骨骼外形及骨密度的变化， 作出了提示。12例手术治疗的单侧跟骨骨折，同时显示了健 侧跟骨，作为患侧解剖复位后的形状参考来对树形钢板进行 了预先塑型，经随访均获得了较好的手术效果。2例骨折后 的骨质疏松患者的vrt图像显示不佳，通过多角度观察跟骨 外形，并结合mpr图像，亦对骨折情况作出了正确的判断。本组病例均获得了较满意的图像，多层螺旋ct扫描结 合三维重建，能清晰准确显示骨折线的数目和走行方向，骨 折片的形态、大小、移动和转动情况，及软组织不同程度的 肿胀。本组患者，6例采用保守治疗

10、，24例行手术治疗，手 术表现与ct完全一致。3讨论跟骨是人体最大的跗骨，是足弓的重要组成部分，对人 体的负重及行走至关重要。跟骨骨折患者由于跟骨的变形和 足弓高度的破坏丧失，使足跟外形变宽，足变的扁平，足跟 的负重力学结构遭破坏。跟骨骨折大部分为关节内骨折，主 要影响距下关节的功能，leung指出，跟骨距下关节的骨折 也要象其它任何部位关节内骨折一样解剖复位，坚强固定， 使早期关节能活动5。如果治疗不当或治疗时间延误最终 可导致足跟的脂肪萎缩症，长期残留有足跟的不适感和功能 障碍6，而跟骨的载距突和后关节的骨折及移位情况对选 择治疗方案尤为重要。因此，术前对跟骨关节内骨折病理解剖状态正确了解

11、，尤为重要和迫切。跟骨骨折的常规检查以x线为主，通常拍摄侧位、轴位， 由于跟骨骨折时，跟骨畸形严重，解剖关系紊乱，骨块重叠。 传统x线检查在二维图像上很难表迗其三维结构，侧位片及 轴位片的用途有限，距下关节面显示较为困难，难以准确显 示骨折类型、关节面损坏程度、骨折线走行方向、有无分离 及关节腔内有无骨折片等情况，而且轴位位置特殊，患者因 疼痛难以合作，拍摄时易加重病情。多层螺旋ct实现了各 向同性，任意角度重建均可显示清晰的图像，能较满意显示 跟骨内部结构，并可同时显示骨小梁塌陷、周围软组织肿胀 情况，能为手术方案提供全面、直观的依据。扫描时对患者 体位可不作特殊要求，患者痛苦较小。跟骨多层

12、螺旋ct扫描的后处理技术最常用的是mpr和 vrt,表面遮盖法重建现已较少应用。mpr图像在薄层重建 像基础上生成，从冠状、矢状和任意斜位逐层前后或左右观 察病变，可以了解骨折各部位的形态改变，显示骨质细微的 变化。这些多方位信息的获得对选择手术入路、指导骨折块 复位固定及预后判断估计具有重要的指导意义。vrt图像由 于立体感好及任意角度旋转的特性，可以立体的显示跟骨复 杂的解剖结构，从整体上观察跟骨骨折后的情况，通过多方 位、多角度的旋转和切割，从不同方位了解骨折线的走行及 骨折块的移位情况。必要时可隐去胫腓骨、距骨以及其它跗 骨，更好的显示距下关节面情况，对于手术计划的制定能提 供较大的帮

13、助。通过骨骼外形及骨密度的变化，还可以发现mpr不能显示的陈旧性骨折。但是vrt图像由于表面光滑处 理和容积效应的影响，分辨率不如mpr;另外ct阈值的选择 对图像质量影响较大，阈值设定过高，正常骨组织显示稀疏 影，过低则周围轮廓分辨不清；骨折后的骨质疏松也会影响 vrt图像对骨折的判断，需要结合mpr图像综合考虑。正常 人体解剖学研究7发现，左右两侧跟骨各指标无明显差 异，对于单侧跟骨骨折的患者，健侧跟骨的外形可以作为患 侧解剖复位后的形状参考来对树形钢板进行预先塑型，可有 效缩短手术时间，迗到更好的手术效果。总之，跟骨骨折处理不当会造成永久性的足部功能丧 失，传统x线虽能证实跟骨骨折，但由

14、于它的局限性，不能 精确的进行骨折分型，不能准确显示骨折线的长度、深度及 骨折碎块的数目、大小和移动等情况。多层螺旋ct扫描结 合三维重建提高了密度分辨率，能明显减少影像重叠，对骨 折内部结构、关节嚢和软组织均显示清晰，弥补了平片之不 足；可在三维空间中直观显示跟骨骨折的特征，能评价所有 斜位片病理解剖；并可将腔腓骨、距骨以及其它跗骨隐去， 直观显示关节面的损伤情况；量化跟骨长度、高度、宽度的 变化程度，更加准确的测量跟骨结节关节角；可对照健侧跟 骨的测量结果指导手术复位，具有其独特的优势。其显示骨 折情况简单明了、直观，更接近真实解剖，使外科医生对关 节内骨折的病理变化更加清楚，对于了解损伤情况、制定手 术方案、选择适当内固定物及植骨量具有重要的临床意义， 可避免手术的盲目性，最大限度的恢复变形碎裂的跟骨结构 使手术治疗能获得更满意的效果，明显减少并发症。【参考文献】1 王亦璁骨与关节损伤j.北京：人民卫生出版社，2 唐三元，关节内跟骨骨折的并发症j.中国矫 形外科杂志，xx，11: 629-631.3 张欣宇，苏恩亮.骨与关节创伤x线ct诊断学m. 北京：人民军医出版社，4 李松年.现代全身ct