ICU临床操作常规

1、胸腔穿刺术【适应症】1. 胸腔内积气、积液、积血或积脓，需进行诊断或治疗的患者。2. 胸腔内给药等。禁忌证1 胸腔穿刺无绝对禁忌证，下列情况者慎重。1胸部广泛烧伤或广泛感染。2. 靠近心脏大血管附近的局限性积液、积脓。3 凝血机制障碍者。4. 有严重肺气肿或广泛肺大泡者。【操作方法及程序】1. 定位常规排气者，在锁骨屮线第2肋间。常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第68肋间。包裹性积液、积脓者，需行胸部x线正侧位摄片或超声定位穿刺。2. 穿刺方法检杳胸穿针是否通畅，三通开关的方向及关闭情况。戴无菌手套，常规消毒，铺无菌孔巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘 进针2.53.5cm,进

2、胸腔后抽吸。穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。【注意事项】1. 穿刺过程中，应注意病人一般情况及呼吸、血压、脉搏。2. 如出现面色苍白，心率快，血压低等胸膜肺休克表现时，应立即拔出穿刺针, 平卧位，吸氧，连续监测生命体征，并做好急救准备。3. 如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现气胸或血胸等并 发症。4. 当存在明显腹胀或膈肌抬高，排液、排血、排脓时穿刺点选择应在第56肋 间，以防穿刺过低刺入腹腔引起肝、脾等脏器损伤。胸腔闭式引流术【适应症】气胸、血胸、脓胸，需持续排气、排血、排脓者。1. 开胸手术后患者。禁忌证11. 无绝对禁忌证，有凝血功能障碍者应慎重。【操

3、作方法及程序】1. 取平卧位或半卧位。2. 排气者，在锁骨屮线第2肋间。3. 排液、排血、排脓者，在腋屮线与腋后线之间第68肋间。4. 包裹性积液、积血、积脓者，需行胸部x线正侧位摄片或超声定位穿刺。5. 常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织23cm，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入 头端带侧孔的胸腔引流管，入胸腔长度为45cm,根据引流波动情况调节入管长 度，良好后固定，引流管外端连接闭式引流装置。【注意事项】1. 引流管要经常挤压。2. 腹胀明显或多根后肋骨骨折，膈肌升高者，排液、排血、排脓时，部位选择 在第56肋间为宜，以防刺入腹腔引起脏器损伤。如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现

4、气胸或血胸等并发症。3. 放置引流后要严密观察排气、排-血情况。腹腔穿刺术【适应症】1. 诊断性穿刺，为明确腹腔内积液及其性状。2. 抽取用腔积液进行相关检测，协协助助诊断。3. 腹水引流，鉴于大量腹腔积液导致腹压增高及严重胸闷憋气，或大量炎性 腹腔积液渗出时，引流腹腔液体以缓解症状。4. 腹腔内注射药物。5. 腹腔枳液浓缩回输术。禁忌证无绝对禁忌证，下列情况者慎重，必要时可在超声引导下穿刺。1. 有严重肠胀气。2. 妊娠，或疑有卵巢囊肿。3. 既往手术或腹腔内炎症导致广泛粘连者。4. 肝昏迷先兆者。5. 明显出血倾向，血小板计数50x10e9【操作方法及程序】3. 穿刺前准备穿刺前导尿或排空

5、尿液使膀胱空虚以免损伤。体位准备：侧卧位或半卧位。穿刺点选择及相应准备%1 麦氏点进针：脐与骼前上棘边线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。 多选择左下腹麦氏点。%1 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此部位无重要器 官。%1 侧卧位，在脐水平线与腋前线与腋屮线的延长线相交处，此部位常用于诊断 性穿刺。%1 超声定位穿刺：积液少量，或有包裹分隔时，须在b超引导卜定位、穿刺。穿刺用品准备%1 皮肤消毒用品：碘酊、乙醇或碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用锡子 与止血钳，无菌注射器。%1 无菌注射器，穿刺针，如人量抽吸腹腔积液时可备穿刺包。%1 无菌试管或小瓶（留标本

6、用）。%1 局部麻药品。术者戴口罩、帽子，无菌手套，穿清洁口衣或刷手服。2. 腹腔穿刺术常规消莓，戴无菌手套，铺消莓洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局 部麻醉。术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突 然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。诊断性穿刺，可直接用注射器进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端连接一橡皮管，助手用消毒 止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。亦可通过穿刺针置和导丝，并在导丝引导卜 置入细管连接无菌引流袋。将抽得腹腔液体注入容器中，记量并送检。术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。大量放液后，需束

7、以腹带并收紧，以防腹压骤降，引起内脏血管扩张导致血压 下降或休克。【注意事项】1. 术屮应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等, 应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹i韦i、脉搏、血圧，检查 腹部体征，以观察病情变化。2. 放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱 发肝性脑病和电解质紊乱，但在维持大量静脉输入白蛋白和血浆的基础上，也可 大量放液，可于l2h内排40006000ml,甚至放尽。如为血性腹腔积液,仅留 取标本送检，不宜放液。3. 放腹腔积液时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位，必要时在b超 引导下穿刺

8、。4. 术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹腔积液漏hh对腹腔积液量较 多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于同一条直 线上，方法是当针尖通过皮肤达皮下后，稍向周围移动一下穿刺。经口气管插管术【适应症】1. 上呼吸道梗阻口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼 吸道梗阻。2气道保护性机制受损 患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时，正常的生理 反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发牛误吸有分泌物潴昭，可能导致严 重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误 吸及分沁物潴留。3. 气道分泌物潴留咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道

9、潴留，易导致肺部感染 及呼吸道梗阻，及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4. 实施机械通气需要接受机械通气的患者，首先应建立人丄气道，提供与呼吸 机连接的通道。【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管怵i难或 有引起上呼吸道粘膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道 建立的方法。1. 口腔颌面部外伤。2. 上呼吸道烧伤。3. 喉及气管外伤。4 颈椎损伤。【操作方法及程序】1. 准备适当的喉镜喉镜根据镜片的形状分为宜喉镜和弯喉镜。使用方法上两者 有所不同。直喉镜是插入会丿犬下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和 舌根z间，向前上方挑，会厌间

10、接被牵拉起来，从而暴露声门。2. 准备不同型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否 漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管屮， 利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。3. 头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部梨高约10cm,头后仰，颈部处于 过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。4. 预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼 吸器或麻醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。 当经皮血氧饱和度达到90%以上，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱

11、和度低于90%,特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并 进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程屮及插管 后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。5喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入， 将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔止屮，此时可见到悬雍垂，同时观察口咽部。 如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上 提喉镜，看到会厌的游离边缘，喉镜插入会厌与舌根z间或插入会厌下方，向前 上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙，再用力上挑，则可看到声带。6插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后，右手将导管

12、插入声门，避免插入 过深，一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿2426cm,而女性为2022cm, 给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。使用 导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7.确认导管插入气管主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对 称；监测崽者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳 的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速时间波形，如有自主呼 吸，可监测到典型的呼气波形；对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的 活动，确认导管插入气管。&固定气管导管 将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形

13、胶布将气管导 管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。9.拍摄x线胸片，进一步调整导管位置 气管导管远端应在隆突上34cm, » x线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。【注意事项】1每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2. 插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法 见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管怵i难，可考虑以下方法： 经纤维支气管镜插入气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲 膜切开术等。3. 插管操作不应超过3040s,如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和 度上升后再重复上述步骤。4. 注意调整

14、气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低， 气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5气囊漏气。应常规做好紧急更换人t气道的必要准备，包括：准备同样型号的 气管托管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。6. 意外拔管。7. 防止并发症。缺氧：一般情况下每次操作时间不超过3040s,监测血氧饱和度，一日.低于 90%,应立即停止插管，保证氧供。损伤：有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。动作应 规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严觅的肺部感染和呼吸衰竭。 必

15、要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插 入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、 气道抽吸等。气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺消肿、肺栓塞、 肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。中心静脉穿刺术【适应症】1. 需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2. 需要多腔同时输注几种不相容药物者。3. 需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4 .需要血流动力学监测的危重患者。5 需耍为快速容量复苏提供充分保障的患者。【禁忌证

16、】一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍, 但这并非绝对禁忌证。【操作方法及程序】目前在icu中多采用导引钢丝外置管法。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、 颈内静脉股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。1. 锁骨下路体位：平卧，最好取头低足髙位，床脚抬高1525度，以提高静脉压使静 脉充盈，同时保证静脉内的压力髙于大气压，从而使插管时不易发生空气栓 塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨z间直放一小枕，使双肩下垂，锁 骨屮段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借 以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入

17、，而不致 误入颈内静脉。穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处， 即锁骨中1/3与外1/3交界处,锁骨下缘l2cmth,也可由锁骨屮点附近进行 穿。如先左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4 处，沿锁骨下缘进针。操作步骤%1 术野常规消毒、铺巾。%1 局部麻醉后，用注射器细针做试控性穿刺，针头与皮肤呈3040度角向 内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进, 边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4 cm时仍不见冋血时，不 要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。 在撤针过程屮仍无回血，可将针尖

18、撤至皮下后改变进针方向，使针尖指 向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。%1 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试 探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽4. 定位常规排气者，在锁骨屮线第2肋间。常规排液、排血、排脓者，在腋屮线与腋后线之间第68肋间。包裹性积液、积脓者，需行胸部x线正侧位摄片或超声定位穿刺。5. 穿刺方法检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向及关闭情况。戴无菌手套，常规消毒，铺无菌孔巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘 进针2.53.5cm,进胸腔后抽吸。穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。【注意事项】5. 穿刺过程中，应注意病人一般

19、情况及呼吸、血压、脉搏。6. 如出现面色苍口，心率快，血压低等胸膜肺休克表现时，应立即拔出穿刺针, 平卧位，吸氧，连续监测生命体征，并做好急救准备。7. 如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现气胸或血胸等并 发症。8. 当存在明显腹胀或翩肌抬高，排液、排血、排脓时穿刺点选择应在第56肋 间，以防穿刺过低刺入腹腔引起肝、脾等脏器损伤。2. 锁骨上路(1) 体位：同锁骨下路。(2) 穿刺点选择:在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1. ocm处进针。以 选择右侧穿剌为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。(3) 进针方法：穿刺针与身体正中线呈45。角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15&#

20、176;角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm 即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水 平，以使穿刺针与静脉的走向一致。(4) 基本操作：同锁骨下路。二、颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、屮路、后路3种。1 前路(1) 体位:病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向 对侧(2) 穿刺点及进针:操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的 屮点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉， 在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040。角，针尖指向同侧乳

21、头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动 脉。2中路(1)体位：同前路。穿刺点与进针:锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点， 颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘35cm,进针时针干 与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮 下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临 床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较 少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。3. 后路(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。穿刺点与进针:在胸锁乳

22、突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm 处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持 水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免 损伤颈总动脉。三、股静脉穿刺术1 体位 病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。 2穿刺点 选择穿刺点选在骼前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2 3cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cmo3进针方法 右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30。45。 角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度25cm。持续负 压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一

23、点。同时下压针柄10°20° ,以 确保导丝顺利进入。4. 基本操作同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。【注意事项】1 穿刺时，穿剌针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿 刺针进人过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困 难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出 导管，直至冋血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插人， 则需重行穿刺。2. 掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。3. 预防和及时发现屮心静脉置管的并发症。(1) 空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经

24、针孔或套管内插人导引 钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前12s内有大量的空气经针孔进 入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特 别小心。(2) 气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸 部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸咅减低， 就耍考虑到有此许发症的可能，应及早做胸腔减圧。(3) 血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗 的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。(4) 感染:无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损 伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另 外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、 发热、口细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。(5) 心包压塞:极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发组、面颈部静脉怒 张、恶c?、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、 心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的