创伤性动脉性鼻出血

1、创伤性动脉性鼻出血 颅中窝骨折累及蝶窦，并伤及颈内动脉海绵窦段，引起动脉血由破口外流，经蝶窦和鼻腔流出。若动脉壁破口较小，硬膜完整，出血可暂时停止，并逐渐形成假性动脉瘤。随着蝶窦壁受动脉瘤搏动性侵蚀破坏，到一定时期假性动脉瘤破裂，又可引起大量鼻衄。 临床表现临床表现 1三联征头部外伤、一眼或双眼失明和严重鼻衄，常见于颈内动脉海绵窦段破裂。2鼻衄特点量大而汹涌，呈搏动性，反复发生，易造成失血性休克。3颅底骨折表现详见颅前窝底骨折。诊断 1病史和临床表现压迫颈动脉可减少鼻出血。2鼻部检查不能发现出血原因。3血管造影可发现造影剂由颈内动脉破裂口向颅底漏出或发现突向蝶窦的假性动脉瘤。处理处理 1补充血

2、容量，防治休克。2鼻腔填塞暂时止血，但需注意出血可逆流入颅内 手术处理手术处理(1)可脱落球囊导管阻塞颈内动脉破口。(2)结扎颈部颈动脉，为预防颈动脉结扎后引起脑供血不足，可辅以颅内外动脉吻合 创伤性海绵窦动静脉瘘创伤性海绵窦动静脉瘘损伤造成颈内动脉海绵窦段或其分支立即或延迟破裂或断裂。动脉血由破裂口注入海绵窦，引起伤后立即或数小时、数日后出现症状。临床表现1颅内杂音病人自觉或在眼球、额眶、颞部听到收缩期、吹风样血管杂音。 2搏动性突眼，眼球触诊可感到与心脏一致的搏动和颤动。 3压迫病侧颈动脉(有时需双侧)，可使眼球搏动停止、颅内杂音减弱或消失。 4眼结膜血管怒张、水肿，可形成淤斑。同侧额颞头

3、皮静脉可扩张。 5视力障碍。 6海绵窦或眶上裂综合征眼球活动受限，眶上和角膜感觉减退等。 7头痛。 8鼻衄和颅内出血。 9脑缺血表现仅见于慢性期，如偏瘫和智力下降等。 10颅内压增高少见。诊断病史和临床表现一般在头外伤后2个月内发病。CI、和(或)MRI。全脑血管造影 了解瘘口和脑底动脉环的侧支循环功能 处理可脱落球囊导管栓塞，常为首选。可脱落铂丝弹簧圈，术后颈内动脉通畅率较高，但有时瘘口闭合不全 上矢状窦损伤为最常见的静脉窦损伤。粉碎或凹陷骨折的骨片刺伤，线性骨折的撕裂伤以及火器和锐器直接损伤均可引起矢状窦挫裂伤或断裂。临床表现 矢状窦前13受损者大多无症状；中13者可出现运动或感觉障碍，如

4、单下肢或双下肢或三肢上运动神经元瘫痪，可伴小便障碍；后13者以颅内压增高表现为主，肢体瘫痪少见。 2合并脑挫裂伤和颅内血肿的相应表现。诊断诊断病史和临床表现对于颅顶部直接暴力、开放性骨折和异物嵌插性损伤应考虑到上矢状窦受损可能。 2CT了解有无合并颅内血肿，特别是骑跨上矢状窦的血肿。冠状cT可了解有无颅盖骨折及凹陷骨折的深度。手术指征 (1)开放性颅脑外伤伴有窦损伤。(2)需手术治疗的脑挫裂伤或颅内血肿伴窦损伤。(3)凹陷骨折伴有脑受压或高颅压症状。(4)有神经功能障碍且进行性加重。禁忌证禁忌证 (1)无充足输血准备和手术条件者，不能贸然行手术，可维持压迫止血，及至作好准备。 (2)无临床症状

5、的窦损伤，可暂不手术。术时注意事项术时注意事项(1)病人平卧，头部稍高于心脏。前中13窦损伤者可仰卧，后13者宜用侧卧或俯卧位。(2)开放性伤应先完成清创术，再处理窦损伤。(3)应充分暴露骨折区，并在非窦壁表面的正常颅骨处钻孔，咬除骨质，暴露损伤静脉窦远、近段及两侧硬膜后，才能清除窦壁上的骨折片、凝血块或嵌入窦内的异物。 (4)静脉窦出血的止血方法：小的破口出血可用明胶海绵、棉片或手指轻压即止。大的破口或难以估计时，可在窦两侧经硬膜各做一平行缝线或各切开硬膜1锄，一旦窦破口骨折片等清除后引起出血，可将缝线拉拢，闭合窦的破口，配合棉片等压迫，以控制出血，或经硬膜切口用血管钳阻断上矢状窦血流。(5

6、)破口修补破口修补 直接缝合：对较小、整齐的破口。材料修补：对较大或缺损不整齐的破口，可用明胶海绵、自体肌肉、筋膜或硬膜翻转覆盖在破口上，缝合加固，或用生理胶粘合。 (6)上矢状窦重建：如静脉窦大部或全部断裂，对于前13上矢状窦可分别缝合结扎两断端。中和后13上矢状窦不能结扎，应重建。可用自体大隐静脉或人工血管进行吻合。横窦损伤同上矢状窦损伤，如术前不能明确主、副横窦，术中可压迫或阻断受累横窦30分钟，若无脑肿胀，提示该侧为非主侧横窦。一般主侧横窦多在右侧，通常不能结扎。创伤性脑血管痉挛 创伤陛脑血管痉挛如同颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下隙出血引起脑血管痉挛一样，由于颅脑外伤造成脑不同程度挫裂伤伴

7、小血管撕裂出血进入蛛网膜下隙或因脑血管的直接损伤，因血液成分造成损伤血管对血管活性物质敏感性增加而发生脑血管痉挛 1伤后 (37天)出现临床症状加重或出现新的缺血症状和体征，迟发性者脑血管痉挛可发生在伤后716天内。 2经颅多普勒(17CD)脑血流速增快及作脑血流量(CBF)测定，可随时了解和判断脑血管痉挛的发生及进展。 3头颅CT提示蛛网膜下隙出血。 4常规腰穿脑脊液呈血性。 5脑血管造影是诊断脑血管痉挛的可靠方法，但在颅脑损伤时很少采用。防治 1创伤性蛛网膜下隙出血一旦确诊，可作腰椎穿刺缓慢放出血性CSF，每天1次，使CSF加速净化。 2钙离子拮抗剂(尼莫地平等)、前列环素等全身用药或鞘内

8、注射。 3增加血容量和降低血粘度，低分子右旋糖酐及丹参注射液、输血、白蛋白等。 4适当提高全身血压(较正常升高4060minig)作为治疗。 5颈动脉内小量尼莫地平、罂粟碱缓慢推注。 6局部严重的大血管痉挛可行血管内球囊扩张术。 7降低颅内压如应用甘露醇、甘油果糖、肛七叶皂甙钠等。 外伤性癫痫 1开放性脑损伤较闭合性脑损伤的癫痫发病率高。 2损伤后颅内压升高者较压力正常者的癫痫发病率高。 3硬膜有破损者较未破损者癫痫发病率高。 4儿童颅脑损伤癫痫发生率高于成人。 5颅内有异物存留和瘢痕形成者发病率高。 6损伤部位在中央回附近及海马等处发病率高。 7有凹陷性骨折者发病率高。 8有颅内血肿较无颅内

9、血肿者发病率高。 9有神经缺失征者，意味着有脑实质性的损害，癫痫发病率高。 10颅脑损伤并发颅内感染者发病率高。 11早期清创不彻底者发病率高。 发作类型 大发作又称全身发作，典型发作可分为4期：前驱期、先兆期、痉挛期和恢复期。癫痫持续状态最具有危险性，指大发作在短期内连续发作或持续30分钟以上，在发作间歇期意识未恢复者 小发作又称失神发作，包括短暂意识障碍或丧失、突然发呆、茫然若失、面色发白、呼之不应、手中的东西脱落，一般持续数秒钟，无全身痉挛现象。局灶陛发作外伤性癫痫以这一种类型较多，发作时症状局限，常由脑部局灶性病变所致。又可分为局灶性运动发作、局灶性感觉发作、内脏性发作和精神运动性发作

10、。 、癫痫的药物治疗 预防性抗癫痫药物的应用和效果存在争论。目前大多数人不赞成预防性药物治疗 1不应对所有头部外伤的病人常规用药物预防，因为有1020的病例有副作用，只有在外伤后癫痫危险因素多的情况下才应用。 对严重开放性损伤特别是累及中央区，伴有早期癫痫发作者，或对伤情较重，有阳性神经体征，脑电图有癫性放电者应使用药物预防发作。2药物剂量应达到有效量，血中药物浓度应达治疗水平。 3预防J陛药物应长期使用，至少25年。 4常用的药物为苯巴比妥，苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等 抗癫痫药物治疗原则，先选用一种药物，小量开始无效时可加量或联合用药，应持续用药不能突然停药、更换或随意增减药物剂量。定期

11、检查血象、肝功能等，遇有过敏、中毒症状应及时停药并进行相应的治疗。 由于新的诊断技术的迅速发展，特别是CT、MRI、单光子体层摄影术(SPECT) 的应用及脑电生理的不断改进，有效地提高了对致癫痫灶的诊断能力，促进了癫痫手术治疗的发展，手术治疗疗效提高，癫痫手术治疗病例数量不断增加。外伤性癫痫手术方法的选择可根据病史、体征、影像学及脑电检查病情特点确定。开放性颅脑损伤的处理早期进行清创术，手术要求在伤后6小时内开始严密修补、缝合硬膜，变颅腔开放为闭合。分层缝合颅外各层。全身应用抗生素，防治癫痫术后常规给予抗癫痫药，可口服苯妥英钠0102g，每日23次；也可肌注苯巴比妥钠0102g，每日23次

12、颅内异物的处理颅内异物的处理 1初期清创时，应尽量清除颅内存留的碎骨片及伤道内可达到的金属异物；但如异物小，位置深，特别是病情严重，手术技术条件不完善时，也可暂不予取出。如以后观察，并未因这种小异物引起感染加重症状，可以不考虑再手术。 直径大于115cnl的不规则金属异物，一般可在常规手术直视下取出。并不是所有小的金属异物都必须手术摘除。无症状的小异物，不需要手术，手术不当反而引起并发症，加重症状。外伤性颅骨缺损的处理1颅骨缺损直径在3cm以上，影响美观，病人对此有不安全感的心理状态，有与颅骨缺损相应的症状，如局部头痛、头晕、头昏或有癫痫。需手术修补。 2颅骨缺损较小，直径在3cm以下，无上述症状，无需手术。但如病人要求修补