外科 腹部损伤的诊断疗

1、第三十六章 腹部损伤(abdominal injury)第一节 概论 分类分类 开放性损伤（锐器）开放性损伤（锐器） 95% 穿透、非穿透穿透、非穿透 盲管伤、贯通伤盲管伤、贯通伤 闭和性损伤（钝性暴力）闭和性损伤（钝性暴力） 5% 腹壁损伤腹壁损伤 内脏损伤内脏损伤 医源性医源性(医疗操作医疗操作) 病因病因战时（锐器）战时（锐器）常由刀刺常由刀刺 、枪弹枪弹 、弹片所引起弹片所引起平时平时 打架、交通事故、工伤打架、交通事故、工伤损伤程度：损伤程度： 外因：暴力的强度外因：暴力的强度、速度速度、着力部位着力部位、作作用用 方向等因素方向等因素 内因：解剖特点内因：解剖特点、病理情况病理情况

2、、功能状况等功能状况等 临床表现临床表现 实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰）实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰）休克重休克重腹膜炎轻（脾、肾、肝）腹膜炎轻（脾、肾、肝）腹膜炎重（胰、肝、胆道）腹膜炎重（胰、肝、胆道）血尿（肾）血尿（肾） 空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎感染中毒性休克感染中毒性休克 诊断诊断 原则：早期正确诊断、及时合理治疗、原则：早期正确诊断、及时合理治疗、 救治的同时进行诊断救治的同时进行诊断 关键关键 1、有无内脏损伤、有无内脏损伤（1）详细询问受伤情况）详细询问受伤情况（2）注

3、意生命体征变化）注意生命体征变化（3）全面重点体检）全面重点体检腹内脏器损伤的存在腹内脏器损伤的存在腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重早期出现明显的失血性休克表现早期出现明显的失血性休克表现明显的腹膜刺激征明显的腹膜刺激征腹腔积气腹腔积气腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失腹部出现移动性浊音腹部出现移动性浊音有便血、呕血、尿血者有便血、呕血、尿血者 2. 什么性质脏器受损什么性质脏器受损 实质性脏器破裂表现为内出血实质性脏器破裂表现为内出血 空腔脏器破裂表现为腹膜炎空腔脏器破裂表现为腹膜炎 恶心、呕血、便血、腹腔游离气体恶心、呕血、便血

4、、腹腔游离气体-胃肠道胃肠道 排尿困难、血尿、会阴牵涉痛排尿困难、血尿、会阴牵涉痛-泌尿系泌尿系 膈面腹膜刺激征膈面腹膜刺激征-肝、脾肝、脾 有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折-可能有肝脾破裂可能有肝脾破裂 有骨盆骨折有骨盆骨折-直肠、膀胱、尿道损伤可能直肠、膀胱、尿道损伤可能 3. 是否有多发损伤是否有多发损伤腹部损伤很可能是全身多发创伤之一腹部损伤很可能是全身多发创伤之一除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤某一脏器多处破裂某一脏器多处破裂一个以上脏器受损一个以上脏器受损腹部以外的损伤累及腹部脏器腹部以外的损伤累及腹部脏器 注意 1. 伤口可能不在腹部2. 伤口大小

5、与伤情严重程度不一定正比3. 伤口与伤道不一定为直线关系4. 有些未伤及腹膜，不排除内脏损伤可能 辅助检查辅助检查1 实验室检查，血尿常规实验室检查，血尿常规2 b超超3x线线（1）胸片）胸片（2） 立位及卧位腹平片立位及卧位腹平片4 dsa5 ct检查检查6核素扫描核素扫描7 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁、尿液）胆汁、尿液）8. 腹腔镜腹腔镜 特别注意 1. 不随便搬动伤者 2. 不注射止痛剂 措施 1. 输血补液 2 .广谱抗生素 3 .禁食 4 .营养支持 治疗治疗 非手术

6、非手术 （1）一时不能确定有无内脏损伤）一时不能确定有无内脏损伤 （2）诊断明确）诊断明确 观察内容观察内容 1. 生命体征生命体征 2. 腹部体征腹部体征 3. 30到到 60分查血常规一次分查血常规一次 4. 重复进行诊断性腹腔穿刺重复进行诊断性腹腔穿刺 手术手术明确内脏破裂者应急时进行手术明确内脏破裂者应急时进行手术 指征指征 （1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者围扩大者 （2）肠蠕动音逐渐减少消失或出现明显）肠蠕动音逐渐减少消失或出现明显腹胀者腹胀者 （3）全身情况有恶化趋势，）全身情况有恶化趋势， （4）膈下有游离气体者）膈下有游离气体者 （5

7、）rbc进行性下降者进行性下降者 （6）血压由稳定变为不稳定或休克者）血压由稳定变为不稳定或休克者 （7）腹腔穿刺抽出气体，不凝血，胆汁）腹腔穿刺抽出气体，不凝血，胆汁或胃肠内容者或胃肠内容者 （8）胃肠出血不易控制）胃肠出血不易控制 （9）b超或超或ct证实内出血证实内出血 腹部创伤很可能是全身多发创伤之一 必要的辅助检查对腹部脏器损伤，尤其是闭合性腹部损伤的早期诊断是极为有益的 闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤痕或者伤口，但腹腔内确已有程度不同的内脏伤 外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的决定 外科名家williams和zollinger 曾一针见血的指出，腹部创伤死亡病例近半

8、数主要是因为诊断或治疗的延误所致。第二节 常见内脏损伤一脾破裂（splenic rupture) 脾是腹腔内最易损伤的器官 脾外伤分类1. 中央型破裂2 .被膜下破裂3 .真性破裂 脾破裂一经诊断立即手术。 保脾手术在儿童中较肯定二肝破裂 (liver rupture) 病理分类1.中央型破裂2.包膜下破裂3.真性破裂 手术处理 1 .暂时控制出血。正常人阻断入肝血流的时间为三十分钟，有病理改变者最好不要超过十五分钟 2 .肝单纯裂伤，裂口深度少于2厘米者，单纯缝合修补 3 .损伤严重，肝切除 4 .纱布填塞有一定的应用价值三胰腺损伤 (pancreatic injury) 死亡率高达死亡率高达10-20% 原则原则每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤 治疗治疗应彻底清创应彻底清创完全止血完全止血制止胰液外漏制止胰液外漏处理合并伤处理合并伤四十二指肠损伤 损伤机会较少，一旦损伤，处理较难 治疗成败的关键是能否早期手术五小肠破裂 诊断一旦确定，立即手术，以简单修补为主 部分小肠吻合术 1 .裂口较大或肠壁组织损伤严重 2 .小段肠管多处破裂 3 .肠管大部或