国家基本药物临床应用指南解读急危重症

1、 国家基本药物临床应用国家基本药物临床应用 急诊及危重症急诊及危重症主要内容主要内容n猝死和心肺复苏n高血压危象n急性左心衰竭n休克n糖尿病急性并发症n急性中毒n其他猝死和心肺复苏猝死和心肺复苏n猝死是指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因的作用下突然或意外发生的非暴力死亡。（回顾性诊断，时间1h内）n心肺术复苏是指针对呼吸、心跳停止所采取的抢救措施（c-a-b-d等）。（2010指南）指南）体现“尽可能减少中断”的理念非专业施救者的成人心肺复苏非专业施救者的成人心肺复苏 主要问题及更改总结主要问题及更改总结n不再强调装置、药物和其他操作（cpr心肺复苏术n设备和阿托品、血管加压素、钙剂、碳

2、酸氢钠、利多卡因等药物使用不再是重点）。n2010新的用药方案：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。 高级心血管生命支持高级心血管生命支持n在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 qrs 波群心动过速（有脉搏）的早期处理中，建议使用腺苷，因为它对于治疗和诊断都有帮助。n必须注意，腺苷不得用于非规则宽 qrs 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。n腺苷是一种遍布人体细胞的内源性核苷，可直接进入心肌经磷酸化生成腺苷酸，参与心肌能量代谢，同时还参与扩张 冠脉血管，增加血流量。腺苷对心血管系统和肌体的许多其它系 统及组织均有生理作用

3、。腺苷是用于合成三磷酸腺苷（atp）、腺 嘌呤、腺苷酸、阿糖腺苷的重要中间体。 心血管急救指南强烈推荐心血管急救指南强烈推荐（i,a）n对短阵室颤（vf of short duration)应迅速除颤。n对疑似阿片类使用过量、未出现心脏停搏的患者，在给予纳洛酮后进行辅助通气。 心血管急救指南强烈推荐（心血管急救指南强烈推荐（i. a）n急性冠脉综合征（acs）：n对st段抬高心肌梗死（stemi）患者，在抵达后30分钟内给予纤溶治疗或90分钟内给予经皮冠脉介入治疗（pci）n对无严重合并症、并有宜于pci的冠脉损伤和临床事件风险升高的非st段抬高急性冠脉综合征（nst-acs）患者，应早期给予

4、pci。心血管急救指南强烈推荐（心血管急救指南强烈推荐（i.a）n对所有疑似acs的患者，应尽早给予阿司匹林n在acs发生后第1个24小时内给予口服受体阻滞剂、一种血管紧张素转换酶抑制剂（acei，除非有禁忌症）和一种他汀类药物。强烈不推荐（强烈不推荐（,a,a）的建议）的建议n对心脏停搏者，不推荐常规使用硫酸镁，除非有尖端扭转型室速（tdp）n对疑似心肌梗死或心脏骤停的患者，不推荐常规预防性使用利多卡因或其他抗心律失常药物n对无可疑肺栓塞的心脏停搏患者，不推荐常规使用纤溶剂高血压危象高血压危象n定义：包括高血压急症和高血压亚急症n高血压急症：血压明显升高180/120mmhg，伴有靶器官损害

5、如高血压脑病、心肌梗死、不稳定心绞痛、肺水肿、子痫、中风、致命性动脉出血或主动脉夹主动脉夹层层，可危及生命需及早进行治疗。 高血压危象高血压危象n高血压亚急症：指血压显著升高，但不伴有靶器官损害。n症状及体征包括血压急剧升高及靶器官损伤的表现（心、脑、肾、眼底）。n心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。诊断要点诊断要点n中枢神经系统：n头痛、头昏或眩晕、呕心、呕吐、平衡失调、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜睡或昏迷等。n自主神经功能失调症状：如异常兴奋、发热、出汗、口干、皮肤潮红（或面色苍白）、手足震颤等；神经系统定位

6、体征（中风）。诊断要点诊断要点n肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮增高。n眼底：出现三度以上眼底改变（渗出、出血、视盘水肿）。n辅助检查：头颅ct、心电图、实验室检查等可发现靶器官受损的表现。药物治疗药物治疗n治疗原则：快速降低血压，保护靶器官，治疗并发症n快速降压： 硝普钠硝普钠：以50mg/500ml，10-25ug/min的速度静滴，根据治疗反应以0.5ug/kg递增，常用剂量每分钟3ug/kg，极量为每分钟10ug/kg。药物治疗药物治疗n硝酸甘油硝酸甘油： 以5-10ug/min开始，10min调整1次，每次增加5-10ug/min。n降压速度不要太快，伴有器官功能损害

7、患者，注意累及器官功能的评价。n心电监测，条件受限时应及时转上级医院n过渡到口服降压药n治疗靶器官功能损害 急性左心衰急性左心衰n定义：由于心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰主要表现为急性肺水肿。n诊断要点：n症状体征：突发严重呼吸困难，端坐呼吸、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，咳嗽、可粉红色泡沫痰。极重者因脑缺氧致神志模糊。血压可一过性升高。急性左心衰急性左心衰n满肺湿罗音和哮鸣音，舒张早期奔马律等。n辅助检查：n心脏b 超n血浆脑钠素（bnp）n胸片治疗治疗n原则：去除诱因，治疗原发病，降低心脏前后负荷。n一般措施：体位、吸氧n血管扩张剂：硝酸甘

8、油、硝普钠n利尿：呋塞米20-40mg iv，4h可重复一次治治 疗疗n正性肌力药物：n多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰n静脉注射氨茶碱n诱因和基本病因治疗 注意事项注意事项n洋地黄药物对ami患者在24h内不宜用。禁用于二尖瓣狭窄伴窦性心律者。n应用利尿剂时尤其注意低血钾。n急性呼吸困难的鉴别诊断；急性肺水肿并存的心源性休克与其他原因休克的鉴别。n心电及血流动力学监测。 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程多器官

9、功能障碍至衰竭的病理过程休休 克克休克的分类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 低血容量性休克低血容量性休克n概念：是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。n分出血性和非出血性。低血容量性休克低血容量性休克n主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（mods）。n创伤失血是低血容量性休克最常见的原因，死亡人数占创伤总死亡数的10%-40%。休克休克-血流动力学分类及处理血流动力学分类及处理n分布性休克：分布性休克：nsepsis sho

10、ck 早期识别、早期使用广谱抗生素、快速补液（晶体）nanaphylactic shock 病生：his-快速广泛血管扩张-低血压、毛细血管通透性增加；气道收缩（血管性水肿）；荨麻疹、支气管痉挛。处理：开放气道，包括气管插管；快速补液（晶体）；静脉肾上腺素；吸入激动剂、抗组胺药；静脉糖皮质激素。休克休克-血流动力学分类及处理血流动力学分类及处理nneurogenic shock 脊髓、脑损伤-低血压没有心动过速或皮肤血管收缩。处理：头低脚高位；静脉内多巴胺或多巴酚丁胺。休克休克-血流动力学分类血流动力学分类n血流梗阻性休克：血流梗阻性休克：n心包填塞：抽液n肺栓塞：取栓、溶栓n张力性气胸：胸腔

11、闭式引流n心脏肿瘤：手术休克休克-血流动力学分类血流动力学分类n心源性休克：心源性休克：一般表现+颈静脉怒张、心脏奔马律、肺水肿。诊断：sbp90mmhg,30min,且有组织低灌注证据。n病因：ami、限制性心肌病、主动脉瓣狭窄、心肌炎、心内膜炎、恶性高血压、低钙、低磷、阻滞剂或ccb过量等。处理：治疗潜在（可能）原因、早期诊断、防止进一步缺血；静脉补液、血管加压药物、血管扩张药物、镇痛药物、磷酸二酯酶抑制剂、利尿、利钠肽。诊断要点诊断要点n有休克的病因n意识障碍n脉搏100次/分或不能触及n四肢湿冷、再充盈时间2s、皮肤花斑、黏膜苍白/发绀、尿量每小时0.5ml/kgn收缩压90mmhgn

12、脉压30mmhgn原高血压者收缩压较基础水平下降30%n凡符合1、2、3、4中的两项和5、6、7中的一项者，即可诊断。氧代谢与组织灌注指标氧代谢与组织灌注指标n血乳酸血乳酸n碱缺失碱缺失n每搏量（sv）n心排量（co）n氧输送（do2）n胃粘膜co2张力n混合静脉血血氧饱和度（svo2）低血容量性休克的治疗低血容量性休克的治疗n治疗原则：积极纠正休克，治疗原发病。n补充血容量：补液、血液制品n血管活性药：多巴胺、去甲肾n纠正酸中毒及电解质紊乱n病因治疗n器官功能支持治疗n注意事项：与其它原因休克鉴别；有条件进行血流动力学监测。感染性休克治疗感染性休克治疗n纠正酸中毒n糖皮质激素n强心药n器官功

13、能保护与支持n注意事项：抗菌药物应用前送血培养糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮），当超过肝外组织的氧化能力时，血、尿酮体升高（统称酮症）并代谢性酸中毒。 诊诊 断断n对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑酮症酸中毒可能，特别是原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者。n既往有或无糖尿病病史n有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、呼吸深快等。进一步发展出现严重失水表现，甚至血压下降、昏迷。诊诊 断断n实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性，血糖、血酮体升高

14、，co2结合力降低，ph7.35治治 疗疗n输液：补液量按原体重的10%估计。一般头2h补0.9%nacl 1000-2000ml，4-6h输入总量的1/3。先快后慢。n胰岛素治疗（0.1u/h/kg），当血糖250mg/dl，可改用5%gs+ri治疗。n纠正酸碱平衡失调（ph 7.0-7.1时补碱）治治 疗疗n处理诱发病和防治并发症n注意：补液速度、低钾、低血糖、心肺功能、心律失常。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷n临床特点：无明显酮症酸中毒，血糖显著升高，严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高以及进行性意识障碍。n诊断要点： 病史：多为老人，可有明确糖尿病病史或无糖尿病史，糖尿病症状加重，有原发

15、诱因，有呕吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状。 临床表现：严重脱水和神经系统症状和体征。 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷n实验室检查：血糖33.3mmol/l;血钠 145mmol/l;血浆渗透压350mosm/l,或通过公式估计：血浆渗透压=2*血清na ( meq/l)+血葡萄糖（mmol/l）+血尿素氮（mmol/l）。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷n治疗：n补液，胰岛素，纠正电解质和酸碱平衡紊乱（补钾、补碱等）n抗休克，控制感染，纠正心力衰竭、心律失常，抗凝治疗（渗透压380mosm/l），防治脑血管病变。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒n多见于老年患者，多在服用双胍类降糖药

16、物之后，表现为食欲不振、恶心呕吐、呼吸增快、烦躁、瞻望、昏迷n病史：服用双胍类降糖药病人，合并感染、脓毒症及严重心、肺、肝、肾慢性病患者。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒n表现：恶心、呕吐、腹泻等。低体温，呼吸深大、皮肤潮红、血压下降、休克、意识障碍。n实验室检查：血乳酸增高（ 5mmol/l）、血ph 7.35、ag 18mmol/l、hco3- 10mmol/l，血酮体一般不高。 治治 疗疗n补液：以生理盐水和葡萄糖为主n纠正休克n碱性液体n胰岛素治治 疗疗n处理诱发病和防治并发症：n控制感染、纠正心力衰竭、心律失常n给氧n肾衰竭治疗n停用双胍类降糖药急性中毒急性中毒-亚硝酸盐中毒n亚硝酸

17、盐中毒诊断：n接触史n呼吸苦难、发绀n实验室：亚硝酸盐定性阳性、血高铁血红蛋白含量增高急性中毒急性中毒n治疗：亚甲蓝（美兰），1-2mg/kg，配制成1%溶液，10-15分钟内静脉注射。24h一般不超过600mg。n注意：6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者禁用。氟乙酰胺中毒氟乙酰胺中毒n为有机氟内吸性杀虫剂，又名敌蚜胺、氟素儿等，其同类产品有氟乙酸钠（氟醋酸钠）、甘氟。 n高毒、潜伏期10-15h，直接刺激中枢神经系统；与ca结合使体内血钙下降；引起心肌损伤和代谢异常。n诊断：n接触史氟乙酰胺中毒氟乙酰胺中毒n头痛、头晕；烦躁不安；意识障碍；抽搐为最主要表现n心血管系统，心动过速、低电压、qt延长等n低血糖、低血钙n实验